ОФЭКТ миокарда как инструмент менеджмента коронарных больных Столин А.Р., Карпелев Г.М., Макаревич В.Ф. УЗ «Могилев

Полярные карты – нормальная перфузионная картина
13

Отрицательная прогностическая ценность
нормальной перфузионной картины
Нормальная перфузионная картина по данным SPECT миокарда означает доброкачественный прогноз, несмотря на клиническую картину, данные ЭКГ и любые, даже самые драматические, ангиографические находки.
11

Суммарный счет в покое, или рест-счет (SRS)
Суммарный рест-счет (SRS) – счет в баллах всех сегментов в покое.
SRS отражает количество инфарктной (рубцовой) ткани или гибернирующего миокарда.
SRS = 7 баллам.
15

ё
Суммарный стресс-счет (SSS) - показатель
тяжести перфузионного дефекта
Суммарный стресс-счет (SSS) – “количество” ишемизированного миокарда. Коррелирует с тяжестью коронарного стеноза. SSS = 39 баллам.
14

Суммарный дифференциальный счет (SDS)
Суммарный дифференциальный счет (SDS) –
разница между SSS и SRS; это обратимость дефекта, или величина угрожаемого, “рискованного” миокарда.
SDS (т.е. SSS – SRS) = 32 баллам.
16

Значение фракции выброса
Постнагрузочная фракция выброса левого желудочка – самый надежный предиктор сердечной смерти
29

Определение: TID – это дилатация левого желудочка под влиянием нагрузки в сравнении с его объемом в покое, обнаруживаемая при проведении gSPECT миокарда.
Нормальные значения: <1,14
при использовании MIBI-Tc99m
Транзиторная ишемическая дилатация левого желудочка (TID) и риск коронарных событий
32

Транзиторная ишемическая дилатация левого желудочка (TID = 1,51)
34

Значение TID
TID –
независимый мощный
предиктор
сердечной смерти
36

Новая парадигма принятия решений
Исследования группы R.Hachamovitch:
Вместо вопроса о степени риска коронарных событий на основании результатов SPECT миокарда следует пытаться ответить на вопрос: какой подход – хирургическая реваскуляризация или оптимальное медикаментозное лечение – в каждом конкретном случае даст пациенту больше преимуществ.
Основной параметр – величина ишемизированного миокарда
47

Протяженность ишемии и риск коронарных событий (10627 пациентов)
% ишемизированного миокарда
Реваскуляризация
Консервативное ведение
Риск
48
Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Circulation 2003; 107(23):2900-2007

Величина стресс-индуцированной ишемии при стабильной КБС >10%: показана реваскуляризация
49
Ишемия – 18% ЛЖ
Ишемия – 38% ЛЖ

Новая парадигма принятия решений. Пациенты вскоре после ОИМ
Перфузионный дефект <20% ЛЖ – лечение медикаментозное.
Перфузионный дефект >20% ЛЖ и стресс-индуцированная ишемия <10% ЛЖ – реваскуляризация не имеет преимуществ перед медикаментозным лечением.
Перфузионный дефект >20% ЛЖ и стресс-индуцированная ишемия >10% ЛЖ с нормальной ФВ – реваскуляризация не имеет преимуществ перед медикаментозным лечением.
Перфузионный дефект >20% ЛЖ и стресс-индуцированная ишемия >10% ЛЖ с ФВ<35% - реваскуляризация (после ее проведения риск коронарных событий в этой группе снижается с 32% до 10%).
(Учитываются также пол, возраст, наличие сахарного диабета, жизнеспособность миокарда и т.д.)
52

Жизнеспособность миокарда
47
Накопление MIBI-Tc99m в фиксированном перфузионном дефекте с активностью более 55% от максимальной означает наличие жизнеспособного миокарда и предвещает 70%-ную вероятность улучшения сократительной функции после реваскуляризации.

Пациенты после недавнего инфаркта миокарда
Дефект перфузии–7%
Ишемия – 18%
Нагрузочная фракция
выброса – 53%
53
Лечение - консервативное
Дефект перфузии–35%
Ишемия – 16%
Нагрузочная фракция выброса – 29%
Лечение - реваскуляризация
Дефект перфузии–26%
Ишемия – 3%
Нагрузочная фракция
выброса - 32%
Лечение - консервативное
Лечение - консервативное
Дефект перфузии-23%
Ишемия – 12%
Нагрузочная фракция
выброса – 45%

Адекватный менеджмент коронарного больного
47
Август 2009г. Стресс- индуцированная ишемия (31%), SSS – 25 баллов, TID – 1,24. Рекомендация:
КАГ и реваскуляризация.
Февраль 2007г.Нормальная перфузионная картина. Рекомендация: медикаментозное лечение.

Оценка эффективности лечения КБС (COURAGE trial, Nuclear Substudy, 2008)
Сочетанное применение ЧКВ (чрескожных коронарных вмешательств) и ОМТ (оптимальной медикаментозной терапии) приводит к более выраженному уменьшению ишемии миокарда по сравнению с изолированной ОМТ.
Целью лечения больного со стабильным течением ишемической болезни сердца может считаться уменьшение на 5% и более объема стресс-индуцированной ишемии. Способ, которым это достигнуто, значения не имеет.
Shaw L.J., Berman D.S., et al. Circulation 2008;117:1283—1291
52

Эффективность хирургической реваскуляризации (АКШ и МКШ)
54
До:
Ишемия – 38%; SSS - 39; SDS – 7;
ФВ в покое – 52%, при нагрузке –
41%; TID – 1,31.
После (через 2 года):
Ишемия – 3%; SSS – 5; SDS – 2;
ФВ в покое – 55%, при нагрузке –
49%; ТID – 0,89.
Связанный с МКШ дискинез перегородки
Уменьшение стресс-индуцированной ишемии на 38% - 3% = 35%!

Эффективность хирургической реваскуляризации (АКШ)
54
До:
Ишемия – 17%; SSS - 38; SDS – 12;
ФВ в покое – 39%, при нагрузке –
32%; TID – 1,35.
После (через 7 мес.):
Ишемия – 8%; SSS – 29; SDS – 7;
ФВ в покое – 44%, при нагрузке –
41%; ТID – 0,87.
Уменьшение стресс-индуцированной ишемии на 17% - 8% = 9%.

Эффективность хирургической реваскуляризации (стентирование ПМЖВ)
47
До… После… (через 1 год)