Операции на костях и суставах

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Пункция суставов
Показания:
1) с диагностической целью – для определения характера содержимого (выпот, кровь);
2) с лечебной целью – для удаления содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или антибиотиков.
Правила:
1) кожа сдвигается в месте прокола – для искривления раневого канала, что препятствует попаданию инфекции в полость сустава и вытеканию содержимого после извлечения иглы;
2) количество вводимой жидкости не должно превышать количество извлеченной.

Артротомия – вскрытие полости сустава
1) самостоятельная операция – с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или для удаления инородного тела
2) оперативный доступ – для выполнения какой-либо операции на суставе (напр. резекции сустава)
Резекция сустава
Классификация:
1) в зависимости от объема резекции
а) частичная – удаляется одна суставная поверхность или ее часть
б) полная – удаляются суставные концы костей;
2) в зависимости от техники выполнения
а) интракапсулярная (внутрисуставная), при которой вскрывается полость сустава
б) экстракапсулярная (внесуставная), единым блоком удаляют суставные концы обеих костей вместе с капсулой без вскрытия полости сустава
в) экстракапсулярная экономная – с сохранением метаэпифизарной зоны роста (у детей)

Артропластика – операция, направленная на восстановление подвижности в неподвижном суставе с помощью тканей самого человека.
Артролиз – операция, направленная на восстанов-
ление подвижности в неподвижном суставе путем
рассечения спаек между суставными поверхностями.
Артродез – оперативное вмешательство, направ-
ленное на создание неподвижности в подвижном
суставе.
Виды:
1) внутрисуставной
2) внесуставной
3) комбинированный
Артрориз – операция, направленная на
ограничение подвижности в суставе.
Тенодез – операция, направленная на
ограничение подвижности в суставе при помощи
сухожилий парализованных мышц.
Лавсанодез – операция, направленная на
ограничение подвижности в суставе при помощи специальных лавсановых лент.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ
Переломы костей
Перелом – полное нарушение целостности кости, вызванное
внешним насилием, превышающим пределы ее прочности.
Классификация
1) врожденные
2) преобретенные: а) патологические
б) травматические
от наличия связи костной раны с
окружающей средой: 1) открытые
2) закрытые
по месту перелома (диафизарные,
эпифизарные, метафизарные, апофизарные)
По смещению костных отломков:
1) без смещения
2) со смещением костных отломков:
по ширине, по длине, по оси (под углом),
по периферии (ротация)
внутрисуставные и внесуставные

Лечение переломов
Консервативное
Этапы: 1) репозиция
2) иммобилизация
3) реабилитация
Оперативное
Этапы: 1) оперативный доступ
2) репозиция
3) остеосинтез
4) иммобилизация
5) реабилитация
Группы переломов, которые лечатся только оперативным путем:
1) открытые
2) отрывные переломы отростков костей
3) переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов и нервов
4) внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка
5) переломы с интерпозицией мышечной ткани

Виды и способы соединения костей
Остеоситез бывает экстра- и интрамедулярный.
Костный шов
1) без моделирования – при отрывных переломах, переломах надколенника и т.д. (кетгут, шелк, проволока)
2) с моделированием концов кости – ведет к укорочению конечности («русский замок»)
Костный бандаж – фиксация отломков снаружи кости с помощью проволочных лигатур
Металлоостеосинтез
1) экстрамедуллярный
2) интрамедуллярный
а) антеградный
б) ретроградный
Костный остеосинтез
1) экстрамедуллярный
2) интрамедуллярный – кость должна быть
без надкостницы
3) комбинированный
Ультразвуковая и лазерная сварка

Дистракционно-компрессионный метод – фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Гудушаури, Калнберза)

Остеотомия – рассечение относительно здоровой кости
Классификация:
1) в зависимости от цели выполнения
а) коррегирующая - исправление врожденных или преобретенных деформаций конечностей
б) удлиняющая – направлена на удлинение конечности
в) получение трансплантанта
2) по технике выполнения:
а) закрытая
б) открытая
3) по месту выполнения:
диафизарная, метафизарная, эпифизарная, подвертельная, надмыщелковая
4) по форме рассечения кости:
косая, поперечная, лестничная, сфероидная, углообразная
5) чрезнадкостничная и поднадкостничная

Резекция кости
Классификация
1) по объему резекции:
а) частичная (краевая) – длина кости не изменяется
б) полная (сегментарная) – происходит уменьшение длины кости
в) расширенная – вместе с костью удаляются окружающие мягкие ткани
2) по технике:
а) чрезнадкостничная – участок кости удаляют вместе с надкостницей
б) поднадкостничная – при резекции кости надкостница сохраняется

Костная пластика
Показания: замещение дефектов костей, лечение ложных суставов и замедленной консолидации переломов и др.
Виды:
1) аутопластика – использование тканей самого больного
2) аллопластика – использование костей, взятых у трупа с предварительной их консервацией
3) ксенопластика – применение костей животных

Ампутации конечности
Ампутация – удаление периферической части конечности на протяжении кости Экзартикуляция – вычленение периферической части конечности на уровне сустава
Классификация ампутаций
в зависимости от сроков выполнения
1) первичная – удаление нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы при первичной хирургической обработке
2) вторичная (отсроченная) – проводится при развитии осложнений, угрожающих жизни больного
3) реампутация – повторная ампутация той же конечности
в зависимости от формы рассечения мягких тканей
1) циркулярные (круговые) – линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности. Они подразделяются:
а) гильотинная – все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне;
б) одномоментная – все мягкие ткани рассекаются на одном уровне,
а кость – по уровню сократившихся мышц;
в) двухмоментная – сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересе-
каются мышцы, а по уровню сократившихся мышц – кость;
г) трехмоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи
пересекаются поверхностные мышцы, по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие; кость перепиливают
по уровню сократившихся глубоких мышц.

2) овальные (элипсовидные) – рассечение кожи и мягких тканей производят в виде элипса, расположенного косо по отношению к оси конечности
3) лоскутные:
а) однолоскутные – длина лоскута должна быть равна диаметру конечности;
б) двухлоскутные – длина двух лоскутов
должна быть равна диаметру конечности
в зависимости от укрытия опила кости:
1) фасциопластические – в состав лоскута включаются кожа, подкожная клетчатка и фасция;
2) миопластические – в состав лоскута дополнительно включаются мышцы;
3) тендопластические – опил кости укрывается сухожилием;
4) костнопластические – опил кости укрывается костной пластинкой.

Показания к ампутациям
I) к первичным ампутациям - 1) абсолютные - ожоги и
обморожения IV ст.
2) относительные: а) разможжение мышц на 2/3 окружности в
сочетание с полным разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков
и раздроблением кости или костей; б) разможжение крупных суставов в сочетание с полным разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков;
в) полный или почти полный отрыв дистального отдела конечности
II) ко вторичным ампутациям - 1) анаэробная инфекция (газовая гангрена); 2) острое гнойное воспаление с угрозой развития сепсиса;
3) хронический неспецифический (остеомиелит) или специфический (туберкулез костей, суставов) воспалительный процесс, длительное
время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); 4) злокачественные опухоли тканей конечностей; 5) уродства конечностей и приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции
III) к реампутациям - 1) порочная культя – невозможность
пользования протезом (фантомные боли, каузалгии, остеофиты); 2) неправильный выбор уровня первой ампутации; 3) физиологические реампутации

Этапы ампутаций
1) Определение уровня и способа ампутации – уровень должен быть как можно дистальнее к месту поражения или патологическому очагу с целью сохранения максимальной длины культи.
2) Обезболивание – под местной анестезией или общим наркозом
3) Наложение жгута
Исключения: а) высокое повреждение бедра и плеча
б) газовая гангрена
4) Рассечение мягких тканей выбранным способом
5) Обработка надкостницы и перепил кости
Способы обработки надкостницы:
а) апериостальный – кость освобождается от надкостницы на протяжении 3-5 мм;
б) субпериостальный – надкостница пересекается ниже уровня опила кости (рекомендуется применять у детей);
в) транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне (опасен образованием остеофитов).
6) Перевязка крупных сосудов – только кетгутом
7) ослабление жгута
8) Перевязка мелких сосудов
9) Обработка нервов – одним движением лезвия выше уровня ампутации на 4-5 см (для предохранения от образования невромы
10) Обработка мышц и укрытие опила кости

Протезирование
Основное правило: протез подгоняется под культю, а не культя под протез Виды протезов:
1) косметические
2) рабочие
3) миотические
4) биоэлектрические
Экспресс-протезирование – ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ

Ампутации на кисти – на кисти нет уровней, сохраняют каждый мм.; рубец не должен быть на рабочей поверхности.
Уровни ампутаций и экзартикуляций на стопе
1) Шопара – экзартикуляция между таранной и ладьевидной костями с одной стороны и пяточной с другой
2) Бона-Егера – экзартикуляция между клиновидной и
ладьевидной костями
3) Лисфранка – экзартикуляция между плюсневыми и предплюсневыми костями
4) Шарпа – ампутация на уровне плюсневых костей
5) Гаранжо – экзартикуляция всех пальцев
1
3
4
5