Операции на суставах и костях конечностей

Особенности хирургической анатомии тазобедренного сустава
- Глубокое расположение в тканях
(важность знания проекций на кожу)
- Прикрепление капсулы сустава на шейке бедра
- Внутрисуставная связка (lig.capitis femoris)
- «Мощный» внесуставной связочный аппарат (lig.iliofemorale,
lig.pubofemorale, lig.ishiofemorale, zona orbicularis)
- «Слабые» места между связками:
- переднее: между lig.iliofemorale и lig.pubofemorale (прилежит bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава);
- задне-нижнее: между lig.ishiofemorale и lig.pubofemorale (покрыто m.obturatorius externus)

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Поверхностное расположение (свободный оперативный доступ,частое травмирование)
Наличие развитого вне-и внутрисуставного связочного аппарата(относительная редкость вывихов)
Плотное прилегание капсулы сустава по боковым поверхностям (разделение на передний и задний отделы )
Наличие большого количества (9) выпячиваний синовиальной облочки - заворотов (recessus synovialis)
Близкое прилегание сосудисто-нервного пучка
Множество синовиальных сумок в окружности сустава

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Глубокое расположение в тканях (доступ через мышцы)
Синтопия: n.axillaris располагается кнутри от подмышечного заворота(recessus synovialis axillaris) в месте его прикрепления к хирургической шейке плеча (вовлечение нерва в процесс при омартритах и повреждение его при вывихах сустава)
Сухожилие длинной головки m.biceps brachii, окруженное синовиальным влагалищем, проходит через полость сустава:
- возможность хирургического вскрытия полости сустава в этом участке;
- прорыв и распространение гноя при гнойном омартрите

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Поверхностное расположение сзади медиально и латерально от сухожилия трехглавой мышцы
Капсула прилегает плотно к боковым поверхностям сустава, разделяя его передний и задний отделы
Взаимоотношение с крупными нервами -n.radialis u n.ulnaris, прилежащими непосредственно к капсуле сустава
Слабое место в нижнем отделе сустава - мешкообразный заворот ( (recessus sacciformis) – возможность распространения гноя вниз в переднее фасциальное ложе предплечья

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ (виды)
Пункция суставов
- диагностическая
- лечебная
Артротомия (рассечение сустава)
- дренирующая
- оперативный доступ
Резекция сустава
экономная (типичная)
расширенная (атипичная)
гемирезекция полная резекция
По технике выполнения
внутрисуставная
внесуставная

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ (ВИДЫ)
Артроскопия
- диагностическая
- оперативный доступ
Артродез (син.артрориз) – создание неподвижности сустава (операция фиксации сустава в заданном положении)
- внутрисуставной; - внесуставной
- комбинированный; - компрессионный
Артролиз и артропластика – восстановление подвижности сустава
-Артролиз – вскрытие полости сустава и иссечение фиброзных сращений между суставными поверхностями.
-Артропластика – замещение поврежденных или функцинально непригодных элементов сустава
Протезирование – замещение резецированного сустава искусственным эндопротезом

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ (ВИДЫ)
Артроскопия
- диагностическая
- оперативный доступ
Артродез (син.артрориз) – создание неподвижности сустава (операция фиксации сустава в заданном положении)
- внутрисуставной;- внесуставной
- комбинированный;- компрессионный
Артролиз и артропластика – восстановление подвижности сустава
-Артролиз – вскрытие полости сустава и иссечение фиброзных сращений между суставными поверхностями.
-Артропластика – замещение поврежденных или функционально непригодных элементов сустава
Протезирование (эндопротезирование) – замещение резецированного сустава искусственным эндопротезом

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ

ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ КОСТЕЙ, ТРЕБУЮЩИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
- ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПОЗВОНОЧНИКА, КОСТЕЙ ГРУДИ И ТАЗА
- ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПЕРЕЛОМЫ, СДАВЛЕНИЯ И ДР.)
- ОПУХОЛИ ( ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ)

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ)
1. ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости.
Применяется для:
- исправления положения конечности
- удлинения или укорочения конечности
- удаления части кости или получения трансплантата
Типичные виды остеотомии
- поперечная - угловидная
- косая - овальная

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ)
2. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости
Применяется для
-удаления секвестров, опухолей
-оперативного доступа к очагу остеомиэлита
3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости
(опухоль, омертвение кости при остеомиэлите, забор аутотрансплантата)
- окончательная и временная
- краевая (удаление части кости при ограниченном патологическом процессе) и сегментарная (при опухолях)
4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА (син.остеопластика) – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами
Применяется при
- врожденных или приобретенных дефектах костей
- лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Консервативное
- репозиция отломков кости;
- иммобилизация (на срок, необходимый для образования прочной костной мозоли)
- наложение гипса
- скелетное вытяжение
Оперативное
остеосинтез
-экстрамедуллярный (накостный)
- интрамедуллярный (внутрикостный)
- компрессионно-дистракционный (чрескостный)

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ)
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений
- Экстрамедуллярный (накостный)
Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость
- Интрамедуллярный (внутрикостный)
Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.
- Компрессионно-дистракционный (чрескостный)
Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.)

Недостатки:
-снижение репаративных процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы);
-обширное рассечение мягких тканей и наличие в них инородного тела.
-длительное пребывание больного в пассивном состоянии;
Экстрамедуллярный остеосинтез (накостный)

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ)
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений
- Экстрамедуллярный (накостный)
Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость
-Интрамедуллярный (внутрикостный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.
- Компрессионно-дистракционный (чрескостный)
Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.)

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ (ВНУТРИКОСТНЫЙ)
Методы введения штифта:
без вскрытия области перелома под контролем рентгеновского аппарата;
с обнажением отломков кости разрезом мягких тканей и их репозицией в открытой ране – проведение штифта под контролем глаза.
Преимущества:
раннее начало движений в конечности (через 2 недели больной ходит на костылях)
Недостатки:
возможность нарушения трофики костного мозга;
нарушение формирования эндостальной костной мозоли;
необходимость проведения двух операций (введение штифта и его извлечение.