Особенности наблюдения за детьми группы «риска» в амбулаторных условиях

По КОСЗР дети группы «риска» - это дети II группы здоровья
Данная группа неоднородна:
дети имеющие неблагоприятные факторы в генеалогическом, биологическом и/или социальном анамнезе
дети с отдельными отклонениями в состоянии здоровья функционального характера
или их сочетание
Данные отклонения являются:
маркерами возможного развития хронических патологических состояний
определяют особенности и тяжесть острых воспалительных процессов
Поэтому требуют проведения особой корригирующей терапии и особого наблюдения в динамике.

I Iя ГРУППА ЗДОРОВЬЯ –
ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ С РИСКОМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАТОЛОГИИ

I Iя ГРУППА ЗДОРОВЬЯ –
ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ С РИСКОМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАТОЛОГИИ
дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения
реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания
дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития)
дети с дефицитом массы тела (масса менее M-1сигма ) или избыточной массой тела (масса более M+2сигма )
дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями
дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций

Принципы
диспансерного наблюдения детей
Диспансеризация в детской поликлинике обеспечивает:
Раннее выявление детей группы риска по формированию хронической патологии.
Диспансерное наблюдение за детьми с выявленной хронической и врожденной патологией.
Контроль за состоянием здоровья ребенка в соответствии с индивидуальными планами наблюдения, которые составляются педиатром на календарный год.
Долечивание и продолжение поддерживающей терапии, начатой в стационаре.
Проведение противорецидивных мероприятий.
Выявление и санацию очагов хронической инфекции.
Отбор детей для лечения в местных санаториях, курортах и санаториях республиканского значения.
Организацию восстановительного лечения детей и с хронической патологией в условиях детской поликлиники (отделение восстановительного лечения, дневные стационары).

Общие принципы диспансерного наблюдения детей
со II - V группами здоровья
Диспансеризация детей со II группой здоровья (функциональные нарушения со стороны органов и систем, без стойких морфологических нарушений) осуществляется на педиатрическом участке без заполнения формы 030/у, ведется журнальный учет этих детей, информация также дублируется в компьютерной базе участка.
Диспансеризация детей со III-V группами здоровья осуществляется по форме 030/у.
На каждого больного ребенка педиатр заполняет в форме 112/у этапный эпикриз с обоснованием взятия ребенка на диспансерный учет. Запись подробная, отражает факторы риска генеалогического, биологического и социального анамнеза, анамнез жизни и заболевания, объективный статус с подробным описанием пораженной системы. Указывается основной и сопутствующие диагнозы (согласно МКБ-X). Даются рекомендации по режиму, питанию, физическому воспитанию, воспитательным воздействиям, немедикаментозной и медикаментозной коррекции, дополнительным лабораторным и инструментальным исследованиям на срок до следующего осмотра.

Общие принципы диспансерного наблюдения детей
со II - V группами здоровья
Если ребенок впервые берется на диспансерный учет, то пишется план диспансерного наблюдения на календарный год
В конце календарного года также заполняется этапный эпикриз
Снятие с диспансерного учета проводится комиссионно, через направление на КЭК, на основании результатов комплексного обследования и консультаций специалистов
Дети, имеющие хроническую и врожденную патологию в стадии декомпенсации (V группа здоровья), направляются на МСЭК (через КЭК) для оформления инвалидности. Сроки оформления инвалидности разные (от 1-2х лет до 16 лет, с 16 до 18 лет). По новому законодательству (Постановление правительства РФ …) категория ребенок-инвалид устанавливается на возраст до 18 лет.

План диспансерного наблюдения
кратность осмотра ребенка педиатром
кратность осмотра ребенка узкими специалистами (по профилю заболевания) и узкими специалистами с целью выявления очагов хронической инфекции (ЛОР-врач, стоматолог)
объем и кратность параклинического обследования
объем и кратность функционального обследования

План оздоровительно-реабилитационных мероприятий
режим
диета
медикаментозное лечение (основные направления и сроки)
отношение к санаторно-курортному лечению (направленность, сроки)
отношение к профилактическим прививкам (мед. отводы, методика вакцинации)
отношение к закаливанию (группа), гимнастике и физическим нагрузкам

Этапный эпикриз
диспансерного больного
паспортные данные
развернутый диагноз, по поводу которого осуществляется диспансерное наблюдение;
объем противорецидивного лечения (дата, где получал терапию)
сроки последнего обострения
динамика диспансерного наблюдения (кем осмотрен, что выявлено, результаты обследования)
эффективность диспансеризации (ухудшение, без перемен, улучшение)
план диспансерного наблюдения на следующий год

Диспансерное наблюдение
детей с ПП ЦНС
ПП ЦНС – собирательная группа любых неклассифицированных поражений головного мозга невоспалительного генеза.
В связи с тем, что трудно решить вопрос, в каком периоде развития головного мозга наступает его поражение, наиболее часто применяется термин «перинатальное».
Ведущие синдромы:
нервно-рефлекторной возбудимости
вегето-висцеральных дисфункций
угнетения
гипертензионно-гидроцефальный
судорожный
отставания в нервно-психическом развитии
двигательных нарушений

Диспансерное наблюдение
детей с ПП ЦНС
Осмотр педиатра 2 раза в месяц до 1 года
Консультации специалистов:
Невролог – в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев, по показаниям чаще
Окулист – обязательно в 1м и 2м полугодии (с обязательным осмотром глазного дна)
Генетик и эндокринолог – по показаниям
Специфическое обследование – по показаниям:
УЗИ головного мозга
ЭЭГ
Краниограмма в 2х проекциях

Диспансерное наблюдение
детей с ПП ЦНС
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Режим охранительный
Комплексы лечебного массажа и гимнастики
Вскармливание:
отказ от насильственного кормления
частично свободное вскармливание кратность кормлений на 1м месяце не менее 7 раз в сутки
борьба с аэрофагией
Пищевые добавки вводят своевременно
Первый прикорм возбудимым детям лучше назначать в виде молочной каши
Медикаментозная терапия (ноотропы, микроциркулянты, седатики, адаптогены, противосудорожные и т.д.)
Немедикаментозная терапия (физиолечение, в т.ч. Бальнеотерапия)
Вакцинация – через иммунологическую комиссию.
Сроки наблюдения – дети с легкой степенью тяжести состоят на «Д» учете до года, со средней степенью тяжести – до 3х лет. При удовлетворительных итогах реабилитации могут быть переведены в I или оставлены во II группе здоровья. При выявлении органической патологии – переводятся в III группу здоровья и подлежат длительному диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение
недоношенных детей
Осмотр педиатра:
на 1м месяце жизни – еженедельно,
до 6 месяцев - 2 раза в месяц
с 6 месяцев и до 1 года
при недоношенности 1й степени – ежемесячно,
при недоношенности 1-3й степени – 2 раза в месяц.
Консультации специалистов:
Невролог – в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев, по показаниям чаще
Окулист – обязательно в 1м и 2м полугодии (с обязательным осмотром глазного дна)
Ортопед – на 1м месяце жизни и к году
Другие специалисты – по показаниям
Дополнительное обследование – по показаниям
В ОАК обязательно определение ретикулоцитов
До 2х месяцев после выписки ребенок наблюдается только в домашних условиях.

Диспансерное наблюдение
недоношенных детей План лечебно-оздоровительных мероприятий
Режим охранительный (при наличии выраженной неврологической симптоматики перевод на новый режим может быть задержан на 1месяц)
Комплексы лечебного массажа и гимнастики (по показаниям).
массаж только расслабляющий, с 1-1,5 месяцев и на весь период физиологической мышечной гипертонии,
Упражнения только рефлекторного характера, с 1-1,5 месяцев и на весь период физиологической мышечной гипертонии,
Вскармливание:
в первые дни жизни 10-12 раз в сутки,
постепенно переводится на 7-8 разовое кормление,
при достижении веса 3000 граммов перевод на 6-разовое кормление
борьба с аэрофагией
пищевые добавки вводят на 2 недели раньше
Прикормы вводят на 1 месяц раньше, лучше начинать с овощных пюре
При искусственном вскармливании предпочтительнее кисломолочные адаптированные смеси.

Диспансерное наблюдение
недоношенных детей План лечебно-оздоровительных мероприятий
Закаливание:
Т0С воздуха в помещении 22-260С, с 4х месяцев 20-220С,
Вода для купания 380С, с 4х месяцев 370С,
Воздушные ванны и контрастные обливания после купания водой 360С с 6 месяцев,
Прогулки:
летом – сразу после выписки из ОПН,
Осень и весна – с 1-1,5 месяцев,
Зимой – с 2х месяцев при температуре не ниже -100С
Вакцинация – только через иммунологическую комиссию. При весе менее 2000 гр при рождении БЦЖ в роддоме не вводится.
Сроки наблюдения – дети с 1й степенью недоношенности состоят на «Д» учете до 3х лет. При 2-3й степени – до 7 лет.

Профилактика рахита
Неспецифическая - проводится всем детям, независимо от характера вскармливания и интенсивности процессов окостенения:
Рациональный режим
Правильное и своевременное вскармливание
Полноценный уход
Естественная инсоляция
Детям старше 1 года можно проводить курсы УФО № 15-20.
Специфическая:
при наличии размеров большого родничка не менее, чем 1,5-1,5 см:
препаратами витамина Д2 в дозе 400-500 МЕ, ежедневно, начиная с 21го дня жизни для доношенных детей, курс – 1 год, за исключением солнечных дней.

Диспансерное наблюдение
детей с рахитом
Осмотр педиатра:
в период разгара - 2 раза в месяц,
в остальное время – 1 раз в месяц
Консультации специалистов:
в декретированные сроки
Невролог и ортопед –по показаниям чаще
Специфическое обследование:
ОАК при взятии на учет, затем контроль в период разгара ежемесячно
ОАМ при взятии на учет, в динамике – по показаниям
Проба Сулковича – при взятии на учет, в период разгара и каждые 2 недели при назначении курса лечебной дозы витамина Д2
При наличии клинических проявлений рахита обязательно:
Биохимия крови (Са, Р, щелочная фосфотаза)
Рентгенологическое исследование трубчатых костей (наличие остеопороза и остеомаляции)
Уровень экскреции Са и Р с мочой – по показаниям

Диспансерное наблюдение
детей с рахитом
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Режим охранительный
Комплексы лечебного массажа и гимнастики. Цель – повышение мышечного тонуса и коррекция развивающихся костных деформаций.
Вскармливание:
Если ребенок на грудном вскармливании, то матери рекомендуется питание, богатое витаминами и продуктами, содержащими кальций
Если на искусственном вскармливании, то предпочтение отдается адаптированным молочным смесям
Пищевые добавки вводят на 2 недели раньше
Прикорм вводят на 1 месяц раньше
Специфическая медикаментозная терапия (назначение лечебных доз витамина Д2).
Критерии назначения лечебной дозы витамина Д2:
Изменение костной системы не менее, чем в 2х местах
Повышение уровня щелочной фосфотазы, снижение уровня Са и Р в крови
Рентгенологически – картина остеопороза или остеомаляции
В период разгара при наличии 2х из 3х вышеперечисленых показателей и при отрицательной пробе Сулковича показано назначение лечебной дозы витамина Д2

Диспансерное наблюдение
детей с рахитом
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Неспецифическая медикаментозная терапия:
Лечебный массаж и гимнастика
Витаминотерапия (витамины группы В и С)
Вегетотропная терапия
Немедикаментозная терапия (физиолечение, в т.ч. Бальнеотерапия)
Вакцинация – медотвода нет
Сроки наблюдения:
дети, перенесшие рахит (1 или 2) и к 1 году нормализовавшие свое состояние при удовлетворительных итогах реабилитации могут быть переведены в I или оставлены во II группе здоровья.
Дети, в возрасте 1 года, находящиеся в периоде разгара или реконвалесценции рахита, подлежат диспансерному наблюдению до 2х лет.
При этом:
осмотры проводятся в декретированные сроки
дополнительное лабораторное обследование – по показаниям
этим детям рекомендуется продолжить специфическую профилактику рахита до 15-18-месячного возраста витамином Д2 или неспецифическую - назначением курсов УФО.

Диспансерное наблюдение детей с конъюгационной гипербилирубинемией
Осмотр педиатра 1 раз в 3 дня до исчезновения желтухи
Консультации специалистов – в декретированные сроки
Специфическое обследование в амбулаторных условиях не проводят

Диспансерное наблюдение детей
с конъюгационной гипербилирубинемией
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Режим остается вводным
Вскармливание – характер питания не изменяется
Медикаментозная терапия:
адсорбенты
гепатопротекторы
Сроки наблюдения – если желтуха купировалась ко 2й неделе жизни у доношенных (к 3-4й - у недоношенных) и к 1 месяцу отсутствуют клинические проявления гипербилирубинемии, нет отклонений в ФР и НПР можно перевести ребенка в I или оставить во IIй группе здоровья.

Диспансерное наблюдение
детей с гипотрофией
Гипотрофия – хроническое расстройство, характеризующееся дефицитом массы тела относительно роста ребенка.
Дети с дефицитом массы тела до 10% относятся к группе угрожаемых по развитию гипотрофии.
Выделяют 3 степени гипотрофии:
1я – дефицит веса 10-15% (10-20%)
2я - дефицит веса 16-25% (20-30%)
3я- дефицит веса более 25% (более 30%)

Диспансерное наблюдение
детей с гипотрофией
Осмотр педиатра - 2 раза в месяц до нормализации массы тела, затем ежемесячно до 1 года
Консультации специалистов – в декретированные сроки, по показаниям -чаще
Специфическое обследование:
ОАК, ОАМ, копрограмму при взятии на учет, в динамике – по показаниям
Кал на гельминты (во 2м полугодии жизни) -при взятии на учет, в динамике – по показаниям
Кал на дисбактериоз – по показаниям

Диспансерное наблюдение
детей с гипотрофией
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Режим охранительный. Возможна задержка на предыдущем режиме до 2х недель.
Общий массаж и гимнастика – по возрасту
Вскармливание:
Если на грудном вскармливании – необходимо проведение контрольного кормления и взвешивания
При выявлении гипогалактии – перевод на смешанное вскармливание (докорм адаптированными молочными смесями) до нормализации веса
Если на искусственном вскармливании – необходимо вести дневник питания за 3-5 дней
Расчет питания калорийным или объемным методом
Пищевые добавки вводятся своевременно для угрожаемых и на 2 недели раньше при гипотрофии 1й степени
Первый прикорм лучше назначать в виде молочной каши, можно на 2 недели раньше

Диспансерное наблюдение
детей с гипотрофией
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Медикаментозная терапия (витамины группы В и С, ферменты – с учетом результатов копрограммы, седатики, адаптогены, биопрепараты – с учетом анализа кала на дисбактериоз, анаболики – при гипотрофии 2-3й степени в условиях стационара0
Вакцинация – не проводится при дефиците веса более 10%
Сроки наблюдения – дети состоят на «Д» учете до года. При условии нормализации показателей веса к году могут быть сняты с «Д» и переведены в I или оставлены во II группе здоровья.

Диспансерное наблюдение
детей с паратрофией
Паратрофия – хроническое расстройство, характеризующееся избытком массы тела относительно роста ребенка.
Дети с избытком массы тела до 15% относятся к группе угрожаемых по развитию паратрофии.
Выделяют 3 степени гипотрофии:
1я – избыток веса 15-25% (10-20%)
2я - избыток веса 26-40% (20-30%)
3я - избыток веса более 40% (более 30%)

Диспансерное наблюдение
детей с паратрофией
Осмотр педиатра:
при паратрофии I и II степени – в декретированные сроки
при паратрофии III степени - 2 раза в месяц до 1 года
Консультации специалистов:
при паратрофии I и II степени – в декретированные сроки
при паратрофии II степени – дополнительно врач ЛФК и эндокринолог
при паратрофии III степени – дополнительно наблюдение врача ЛФК, эндокринолога и окулиста
Специфическое обследование:
ОАК, ОАМ, копрограмма или кал на гельминты (во 2м полугодии жизни), анализ крови на сахар - при взятии на учет, в динамике – по показаниям
Анализ мочи на сахар – ежеквартально
Осмотр глазного дна – 2 раза в год
При отягощенном ГА по сахарному диабету – сахарная кривая

Диспансерное наблюдение
детей с гипотрофией
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Режим охранительный. Не перегревать !
Общий массаж и гимнастика – по возрасту + ЛФК
Вскармливание:
Ранний перевод на меньшее количество кормлений
Расчет питания на долженствующий вес
Обязательное соблюдение ночного перерыва между кормлениями
Ограничение легко усвояемых углеводов
Замена животных жиров на растительные
Пищевые добавки и прикормы вводятся своевременно
Первый прикорм лучше назначать в виде овощного пюре
Во 2й прикорм - введение серых «половинных» каш
Повышенный аппетит покрывать питьем, но с ограничением жидкости во 2й пол.дня (вода, отвары сухофруктов без сахара)
Если на искусственном вскармливании – целесообразны адаптированные молочные и кисломолочные смеси

Диспансерное наблюдение
детей с гипотрофией
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Медикаментозная терапия (витамины группы В и С, ферменты – с учетом результатов копрограммы, адаптогены, по-синдромная терапия)
Физиолечение (ванны тонизирующие)
Вакцинация – медотвода от профпрививок нет
Сроки наблюдения – дети состоят на «Д» учете до года. При условии нормализации показателей веса к году могут быть сняты с «Д» и переведены в I или оставлены во II группе здоровья. При сохраняющемся избытке веса – на консультацию эндокринолога с предварительным Диагнозом: Ожирение.

Диспансерное наблюдение
детей с аномалиями конституции
Аномалии конституции или диатезы – это особенность реактивности организма, характеризующаяся своеобразными реакциями на обычные раздражители и предрасположенностью к определенным патологическим процессам и заболеваниям
Выделяют
Экссудаттивно-катаральный диатез
Лимфатико-гипопластический диатез
Нервно-артритический (мочекислый) диатез

Диспансерное наблюдение
детей с ЭКД
Осмотр педиатра:
В период обострения 2 раза в месяц
Вне обострения – 1 раз в месяц
Консультации специалистов:
В декретированные сроки
Дерматолог, аллерголог – по показаниям
Обследование:
ОАК, ОАМ, кал на копрограмму и дисбактериоз, кал на гельминты (во 2м полугодии жизни), соскоб на энтеробиоз - при взятии на учет, в динамике – по показаниям

Диспансерное наблюдение
детей с ЭКД
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Режим охранительный. Тщательный уход за кожей.
Комплексы массажа и гимнастики – по возрасту
Вскармливание:
Борьба за естественное вскармливание
При грудном вскармливании – гипоаллергенная диета матери + ведение пищевого дневника матери
При смешанном и искусственном вскармливании – адаптированные молочные и кисломолочные смеси
Гипоаллергенная диета:
Ведение пищевого дневника
Одномоментное введение в рацион не более 1 продукта
Ограничение белков и жиров животного происхождения
Пищевые добавки вводят своевременно, с учетом гипоаллергенности продуктов
Первый прикорм - в виде овощного пюре, с учетом гипоаллергенности продуктов
Второй прикорм – в виде серых безмолочных каш
При введении мяса – исключить баранину, бройлерных кур, телятину.
Бульоны – только вторичные
Рыба – только морские сорта и в возрасте старше 1 года
Мучные продукты – сухарики или галеты

Диспансерное наблюдение
детей с ЭКД
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Медикаментозная терапия
антигистаминные препараты 2-3го поколения
седатики
местная терапия
Вакцинация – возможна вне обострения
Сроки наблюдения – дети с ЭКД состоят на «Д» учете не менее 2х лет. При удовлетворительных итогах реабилитации могут быть переведены в I или оставлены во II группе здоровья. При упорном сохранении клиники ставится вопрос о Диагнозе Атопического дерматита. После его подтверждения – переводятся в III группу здоровья и подлежат длительному диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение
детей с ЛГД
Осмотр педиатра:
1 раз в месяц
При наличии тимомегалии – 2 раза в месяц до 1 года
Консультации специалистов:
В декретированные сроки
При сочетании ЛГД с паратрофией II-III степени, тимомегалией, клиникой надпочечниковой недостаточности – консультация эндокринолога при взятии на «Д», в динамике – по показаниям
Иммунолог, аллерголог, врач ЛФК, физиотерапевт и т.д. – по показаниям.
Обследование:
ОАК, ОАМ - при взятии на учет, далее ежеквартально
Иммунограмма – по показаниям
При тимомегалии - контроль рентгенографии ОГК через 6 месяцев

Диспансерное наблюдение
детей с ЛГД
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Режим охранительный. Тщательный уход за кожей. Не перегревать!
Комплексы массажа и гимнастики – по возрасту. Тренировка носового дыхания.
Закаливание
Вскармливание:
как при паратрофии
Ограничение жидкости после 18ч.
Медикаментозная терапия
Стимуляция синтеза глюкокортикостероидов (глицирам)
Активация синтеза катехоламинов (адаптогены)
Подавление избыточной активности парасимпатического отдела ВНС (холинолитики – но-шпа, пипольфен, церукал,- во 2й пол.дня)
Купирование избыточной активности минералокортикоидов (ингибиторы альдостерона – верошпирон, - во 2й пол.дня)
При наличии признаков транзиторной надпочечниковой недостаточности – ГКС в суточном ритме, в дозе 1-1Ю5 мг/кг/сутки
При наличии субклинических признаков снижения функции ЩЖ – тиреоидин в дозе 0,5-0,75 мг/кг/сутки в утренние часы, курсом до 1 месяца, под контролем ЧСС
Иммуностимуляторы и иммуномодуляторы
Вакцинация – индивидуально, по решению иммунологической комиссии
Сроки наблюдения – дети с ЛГД состоят на «Д» учете не менее 3х лет. При удовлетворительных итогах реабилитации могут быть переведены в I или оставлены во II группе здоровья.

Диспансерное наблюдение
детей с НАД
Осмотр педиатра:
В декретированные сроки (1 раз в месяц) до 1 года
Консультации специалистов:
В декретированные сроки
По показаниям – консультация нефролога, гастроэнтеролога
Обследование:
ОАК, ОАМ (с тестом на кристаллурию), кровь на мочевую кислоту - при взятии на учет, далее по показаниям
УЗИ органов брюшной полости и почек – по показаниям

Диспансерное наблюдение
детей с НАД
План лечебно-оздоровительных мероприятий
Режим охранительный. Спокойная обстановка в семье, отсутствие любых проявлений агрессии и насилия. Не перегревать!
Комплексы массажа и гимнастики – по возрасту.
Закаливание
Вскармливание:
При грудном вскармливании – из питания кормящей матери исключить кофе,какао, шоколад, кура, телятина, концентрированные бульоны, серые сорта мяса, красное вино, черная икра, бобовые, салат, шпинат, жирные сорта рыбы, субпродукты, газированные напитки, консервы
При искусственном вскармливании – пресные адаптированные молочные смеси
Запрещается насильственное кормление !
Первый прикорм – молочная каша
Щелочные минеральные воды с первых месяцев жизни (5 мл/кг в сутки)