ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: ДИАГНОЗ, АЛГОРИТМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСП

Структура ОХЗ органов брюшной полости в Москве
(по данным Комитета здравоохранения г. Москвы, 2000г.)

Количество вызовов СМП по поводу ОХЗ в Москве и других городах РФ (тыс.)

Оказание медицинской помощи при ОХЗ на догоспитальном этапе заключается
Оценке симптомов заболевания и квалификации пациента как больного с ОХЗ органов брюшной полости;
в выявлении и оценке угрожающих жизни клинических синдромов;
профессиональном поддержании жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар;
как можно более спешной и целенаправленной транспортировке пациента в стационар.

Основные синдромы, характерные для ОХЗ органов брюшной полости
острая боль в брюшной полости;
тошнота и рвота;
диарея;
желтуха;
кровотечение;
общие синдромы: коллапс, интоксикация, дегидратация, лихорадка.

Воспаление париетальной брюшины
бактериальное заражение:
- перфорация аппендикса
- воспаление органов таза
- перфорация толстой кишки
химическое раздражение:
- прободная язва
- панкреонекроз
- перфорация тонкой кишки
Обструкция полости внутреннего органа:
обструкция тонкой или толстой кишки, желчевыводящих путей, мочеточника, мочевого пузыря
Сосудистые нарушения
- эмболия, разрыв сосуда
- ишемия при сдавливании/перекруте,
- серповидно-клеточная анемия
Боль, возникающая в брюшной
Заболевание передней брюшной стенки׃ деформация корня брыжейки, патология мышц
Растяжение капсулы
внутреннего органа:
печени, селезенки, почек
Заболевания органов живота, являющиеся причиной острой абдоминальной боли.

Начало острой абдоминальной боли

начало аппендицита
тонкокишечная обструкция
острый гастроэнтерит
мезентериальный тромбоз
пупочная грыжа
аневризма брюшной аорты
дивертикулит
лимфаденит
пептическая язва
холецистит, холангит
панкреатит, гастростаз
тонкокишечная обструкция
поддиафрагмальный абсцесс
гепатит, абсцесс печени
плеврит, пневмоторакс
нижнедолевая пневмония
инфаркт миокарда и легкого
перикардит, почечная колика
травма селезенки
начало аппендицита
толстокишечная обструкция
аппендицит
дивертикулит
гнойный пельвиоперитонит
цистит, сальпингит, эндометриоз
внематочная беременность
паховые грыжи
почечная колика
перекрут кисты яичника
Типичная локализация абдоминальной
боли при острых заболеваниях.

перфорация пептической язвы
правосторонний плеврит
поддиафрагмальный абсцесс
повреждение селезенки
аппендицит
острый панкреатит
почечная колика
мочевая колика
острый пиелонефрит
аппендицит
заболевания половых органов
паховая и бедренная грыжа
заболевания
желчевыводящих
путей,
панкреатит
заболевания
прямой кишки
и половых органов
острый панкреатит,
левосторонний плеврит,
перфорация пептической язвы
повреждение селезенки
Типичная иррадиация абдоминальной боли
при ОХЗ органов брюшной полости
(вид спереди).

Терминология
Тошнота означает ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт, которое обычно ощущается в горле или эпигастральной области. Иногда тошнота рассматривается как неприятное ощущение (давление, тяжесть) в подложечной области.
Рвота - непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка или тонкой кишки, сопровождающееся повышенным слюноотделением и выраженными сокращениями грудных и брюшных мышц, нарушающими ритм дыхания. Чрезвычайно сильная рвота, возникающая при повышении внутричерепного давления, называется “фонтанирующей”.

Особенности основных вариантов рвоты
Рвота центрального происхождения
Характерны внезапность появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты
Гематогенно-токсическая рвота
Характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью
Желудочная рвота
Рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 мин — 1,5 ч после еды), приносит облегчение

Стенотическая рвота
Возникает периодически 1 раз в 2—3 дня, иногда и каждый день. Рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи. Больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей
Каловая (фекалоидная) рвота
Особенность рвоты — вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом
Пищеводная рвота, содержимое которой — разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов. Обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты
Особенности основных вариантов рвоты

Цели фармакотерапии острой рвоты
Коррекция метаболических нарушений и водно-солевого обмена, которую необходимо начинать на догоспитальном этапе (см. соответствующие разделы руководства).
Для устранения тошноты и рвоты до установления диагноза и проведения этиологического лечения часто требуется назначение симптоматической терапии.

Острая тошнота и рвота
Легкое течение
Тяжелое течение
Симптоматическая
терапия: церукал, мотилиум,
хлорпромазин, ондансетрон
Отсутствие эффекта
или
отрицательная динамика
Коррекция системных
метаболических
нарушений:
растворы солей
и глюкозы
Госпитализация
(терапия после верификации диагноза)
Инфекционный
стационар:
вирусный гепатит,
эпидемические заболевания,
пищевая токсикоинфекция
Токсикологический
cтационар:
лекарственные и другие
экзогенные
интоксикации
Терапевтический
стационар:
заболевания желудка,
лучевая болезнь,
метаболические р-ва
и интоксикация при
внутренних болезнях:
кетоацидоз,
почечная недостаточность,
застойная НК,
инфаркт миокарда,
о. пневмония
Нейротравматология:
острая черепно-мозговая
травма, инфаркт мозга
Хирургический стационар:
острый живот,
эметогенные травматические
осложнения

Основные причины острой диареи
Инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта:
- вирусной этиологии;
- бактериальной этиологии;
- протозойной этиологии;
- диарея путешественника.
Неспецифические воспалительные заболевания кишечника:
- болезнь Крона;
- неспецифический язвенный колит.
Ишемический колит:
- тромбоз артерий толстой кишки;
- облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки.
Лекарственная терапия:
- лекарственная интоксикация при приеме различного рода фармпрепаратов;
- передозировка слабительных средств различного механизма действия;
- псевдомембранозный колит при антибактериальной терапии.

Возбудители ОКИ
БАКТЕРИИ:
Сальмонеллы, Шигеллы, Иерсинии,
Лептоспиры, Микобактерии,
Гонококки,
Стафилококки,
Кишечная палочка,
Клостридии, Кампилобактер
ВИРУСЫ:
Ротавирусы, Аденовирусы,
Астровирусы, Калицивирусы,
вирусы Норфолк и Бреда,
простого герпеса,
Цитомегаловирус
вирус гепатита А
ПРОСТЕЙШИЕ:
Дизентерийная амеба,
Лямблия
Криптоспоридия,
Изоспоридия

Типичные клинические проявления ОКИ.

Водянистая ОД без клинически значимой дегидратации.
- Vibrio
parahemoliticus
- Aeromonas spp
- Salmonella spp
- E.coli
-Shigella sonnei
-Shigella boydii
-Yersinia spp

Кровавая ОД
- Salmonella
enteritidis
- Campilobacter
jejuni
- Yersinia
enterocolitica
-Clostridium difficile
-Salmonella spp
-E.coli (энтеро-
геморрагическая)
-Shigella
dysenteriaei
- Shigella
flexneri
-Entamoeba
hystolitica

Водянистая ОД с клинически значимой дегидратацией.
- Vibrio cholerae
O1
- Vibrio O139
- E.coli
- Aeromonas spp
- Vibrio
parahemoliticus
- Salmonella spp
- Yersinia spp

Клинические симптомы и лечение ОД, протекающей с выраженной тошнотой и рвотой.
ВИРУСНЫЙ ГАСТРОЕНТЕРИТ
вирус Norwalk
астровирусы
ротавирусы
энтеровирусы
ОТРАВЛЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫМ
ТОКСИНОМ
S. aureus
B. cereus
Clostridium perfringens

Показания к госпиьализации при ОД
КРОВАВАЯ ДИАРЕЯ
ВЫРАЖЕННАЯ И НЕКУПИРУЮЩАЯСЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ
ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОД У ЛИЦ КРИТИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
ОД У ЛИЦ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОНОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПОДОЗРЕНИЕ НА ОХЗ
ПОДОЗРЕНИЕ НА ОД НЕИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ

Клинические проявления обезвоживания при ОКИ.

К числу значимых факторов риска рецидива ВК
цирроз печени
недавнее хирургическое вмешательство
резистентную к лечению гипотонию
рвоту с примесью крови
признаки неустойчивого гемостаза по Forrest
размер язвы и ее локализацию.

Вариант комбинированного (антихеликобактерного лечения язвенной болезни)
АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
- ингибиторы протонной помпы (предпочтительно)
- антагонисты Н2-рецепторов к гистамину
- Целесообразна инфузионная терапия на старте.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
- кларитромицин 1 г/сут в течение 7 дней перорально
- амоксициллин 1 г/сут в течение 7 дней перорально