Оценка AAC

Оценка: цели
Получить знания, необходимые для осуществления вмешательства
Облегчить общение относительно клиента
Создать общее понимание того, как оценивать вмешательство
Оценить и записать прогресс и регресс
Оптимально использовать ресурсы
Создать возможности для возникновения неожиданности – не только самосбывающиеся пророчества

Пирамида оценки ААС
Раннее выявление

Раннее выявление
AAC поддерживает развитие речи
AAC дает детям, не имеющими возможностей пользоваться речью, иные способы выражения себя
Для стимулирования развития языка важно начать как можно раньше
Дети могу освоить жестовую и графическую речь в том же возрасте, в каком начинается развитие речи
Предоставить AAC детям, находящимся в группе риска
Дети с ДЦП с серьезными двигательными нарушениями
Дети с синдромом Дауна
Дети с аутизмом
Дети с серьезными множественными нарушениями (двигательными и интеллектуальными)

Базовая оценка
Соматический статус
Сенсорное функционирование
Мелкая и крупная моторика
Когнитивное и языковое развитие
Окружение

Базовая оценка: соматический аспект
Соматический статус
Эпилепсия
Боль
Питание
Сенсорное функционирование
Слух
Зрение
Зрительные нарушения
Церебральные зрительные нарушения

Церебральные зрительные нарушения (ЦЗН)
Не обязательно снижена острота зрения; затруднена именно интерпретация зрительного стимула
Может приводить к проблемам в
Распознавании предметов
Распознавании лиц
Восприятии целого\части
Восприятии направления и
формы

Базовая оценка: двигательные навыки
Мелкая моторика
Может указывать?
Пальцем
Рукой
Взглядом
Нужны усилия для указания
Крупная моторика
Может самостоятельно сидеть
Контроль головы
С серьезными двигательными нарушениями: оптимально сидение на стуле?

Базовая оценка: когнитивное развитие
Понимает причины и следствия?
Может демонстрировать предпочтения?
Может выбирать?
Может находить соответствия?
цветов
форм
предметов
Формальные тесты на интеллект, например, тест Векслера (WPPSI & WISC)

Стимулирование понимания причины и следствия
Игра на инструментах

Стимулирование понимания причины и следствия
Игрушки с нажимаемыми кнопками

Демонстрация предпочтения и выбор
Есть ли у ребенка любимые игрушки?
Может ли ребенок постоянно выбирать более интересную игрушку?

Демонстрация предпочтения и выбор
Когда ребенок может продемонстрировать предпочтение: давайте реальный выбор

Оценка когнитивного развития
Цель
Более точное понимание ребенка (сильные стороны и трудности)
Основа для постановки диагноза
База для вмешательства
Несколько источников данных
Результаты предыдущих обследований
Медицинская информация (слух, зрение, судороги, двигательные нарушения, питание, боли, степень и локализация повреждений мозга)
Информация от родителей и педагогов (включая опросники и интервью)
Информация от ребенка (перечни, интервью, пр.)
Наблюдения (во время тестирования и в естественной обстановке)
Тестирование

Нейропсихологическая оценка
Основана на предположении, что интеллект равномерно распределен среди населения
Тесты, основанные на нормах
Стандартизированная процедура оценки
Обычно используется большая батарея тестов, покрывающая несколько областей когнитивного развития
Оценка обычно длится 2-4 часа

Оценка детей с серьезными речевыми и двигательными нарушениями
Дети с серьезными речевыми и двигательными нарушениями особенно нуждаются во вмешательстве.
Вмешательство должно быть подобрано под индивидуальные потребности каждого ребенка, его сильные стороны и трудности.
НО из-за серьезных физических нарушений этих детей о них часто говорят, что их «невозможно оценить».

Два примера детей с ДЦП
Исследование оценки когнитивного развития детей с ДЦП по зарегистрированным данным
Мальчик: прослеживался от 1,5 до 5 лет

Определение ДЦП
«ДЦП – это группа нарушений развития движений и позы, вызывающих ограничение деятельности, относящихся к непрогрессирующим нарушениям развития мозга плода или младенца. Двигательные нарушения в ДЦП часто сопровождаются нарушениями в области ощущений, мышления, восприятия и коммуникации и/или поведенческими нарушениями, и/или судорогами».
Bax et al, 2005

Классификационная система функционирования крупной моторики (КСФКМ/GMFCS)
Классификационный инструмент, содержащий 5 уровней
Уровень I: наилучшее функционирование
Уровень V: максимальный уровень нарушений
Ссылка: Palisano et al., 1997
https://www.canchild.ca/system/tenon/assets/attachments/000/000/077/original/GMFCS-ER_Translation-Russian.pdf

Классификационная система способностей руки (КССР/MACS)
Уровень I: Хорошо управляет объектами, достигает хороших результатов
Уровень II: Управляет большинством объектов, снижено качество или скорость
Уровень III: С трудом управляет объектами
Уровень IV: Управляет ограниченным спектром легко управляемых объектов (нуждается в постоянной помощи)
Уровень V: Не управляет объектами handle objects

Классификационная система коммуникативного функционирования (КСКФ/CFCS)
Уровень I: Эффективно передает и получает сообщения
Уровень II: Передает и получает сообщения эффективно, но несколько медленно
Уровень III: передает и получает сообщения эффективно во взаимодействии со знакомыми партнерами
Уровень IV: Иногда эффективно передает и получает сообщения во взаимодействии со знакомыми партнерами
Уровень V: Редко эффективно передает и получает сообщения во взаимодействии даже со знакомыми партнерами

(Based on Hagberg, 2000; Beckung et al, 2008; Sigurdardottir et al, 2008; Andersen et al, 2008)
Подгруппы ДЦП и IQ

Несмотря на то, что характер различных нарушений коррелирует внутри группы людей с ДЦП, эти корреляции нельзя принимать на уровне каждого отдельного человека.
(Blair, 2010)

Данное исследование
Часть крупного норвежского исследования ДЦП и генетики (Lien et al., 2013; 2014)
Данные из реестра Норвегии по ДЦП (CPRN)
Данные о когнитивном развитии, полученные от психологов местных подразделений абилитации
Психолог попросил предоставить информацию по 255 детям с ДЦП
Ответы получены на 139 (54,4%), от психологов, с ними работающими
Из 139 детей
Информация о когнитивном развитии была доступна на 91 ребенка
Информация о когнитивном развитии не была доступна на 48 детей (34,5%)

Группа детей, прошедших оценку когнитивного развития, в сравнении с группой детей, не прошедших оценку
Не было значимых различий между 91 ребенком, прошедшим оценку, и 48 детьми, не прошедшими оценку по следующим показателям:
Возраст
Пол
Подтипы ДЦП
GMFCS (крупная моторика) и MACS (способности руки)
CFCS (коммуникация) или потребность в AAC
Нарушения зрения
Нарушения слуха
Эпилепсия
Но среди первой группы детей было значимо больше тех, чей родной язык - норвежский

Результаты оценки в группе детей, прошедших оценку когнитивного развития
У 91 ребенка была хоть какая-то информация об их когнитивном развитии в медицинской карте:
У 44 детей: полная шкала интеллекта из теста интеллекта (Векслер)
У 37 детей: проведено ограниченное количество субтестов
У 10 детей: оценка проведена исключительно на клиническом наблюдении

Отчет по результатам
На основании результатов тестов и диагностической информации когнитивное функционирование 91 ребенка было классифицировано как:
Нормальное
Специфическое нарушение развития (СНР) (по ICD-10 диагноз F80-81)
Интеллектуальное нарушение (ИН) (по ICD-10 диагноз F70-73)
Для подгруппы, в которой был проведен тест Векслера (N=44), был указан полный коэффициент IQ

Бимодальное распределение баллов по IQ в исследованной группе (N=44)
среднее: 83.4
SD: 18.0

Классификация когнитивного развития
Значимые отличия в классификации когнитивного функционирования в разных группах (p = .003)
Интеллектуальные нарушения чаще встречаются в группе детей, получивших клиническую оценку (44.7%) по сравнению с группой, прошедших оценку (15.9%) (p=.003).
Значимо меньше детей с уровнем IV-V GMFCS (14 vs 35%, p=.028) и уровней IV-V CFCS (10 vs 39% p=.038) полученных при помощи теста Векслера.

Адаптация процедуры проведения теста
Изменение тестовых материалов
Изменение формы ответов
(Schiørbeck and Stadskleiv, 2008)
Принципы адаптации тестов

1. Адаптация процедуры тестирования
Более короткие встречи
Более частые перерывы
Прекращение проведения тестирования при общем плохом самочувствии
Предоставление времени для ответа
Обеспечение смены поз
Планирование переживания успеха

2. Изменение тестовых материалов
Разместите тестовый материал в пределах поля зрения ребенка
Увеличьте расстояние между альтернативами для выбора
Улучшите зрительные иллюстрации (только если это не противоречит степени трудности заданий)

3. Изменение формы ответов
Альтернативные способы указывания:
- Всей рукой, лампочкой на голове
- Взглядом
Сканирование при помощи партнера
Альтернатива словам «да» и «нет»

?

Преимущества и недостатки
Сканирование с помощью
Непрямые ответы
Уходит много времени
Может быть трудно точно распознать ответ «да/нет»
Указание взглядом (бумага)
Прямая форма ответа
Так же быстро, как и указание рукой
Трудно понять направление взгляда

Прибор контроля взгляда при коммуникации
Нет сомнений относительно того, куда смотрит ребенок
Прямой и быстрый способ ответа на задачи теста
При помощи ручки крепления монитора его можно установить на любое инвалидное кресло

Известный тест для оценки невербального логического мышления
3 набора:
Цветные матрицы (5 ½-11 лет); 3 набора по 12 заданий
Стандартные прогрессивные матрицы (с 11 лет), 5 наборов по 12 заданий
Стандартные матрицы – дополнительная версия
«Какой из 6-8 вариантов составляет рисунок?»
Равен

Leiter-r. Тест на невербальное мышление, от 2 до 20 лет. Батарея на зрительные аналогии

Leiter-r: Объем зрительной памяти и оперативная память

BPVS-II
Dunn et al., 1997
4-16 лет
Понимание языка (словарь)
4 картинки. Указать на картинку, которая соответствует прочитанному ребенку предложению
От «простого и конкретного» к «редкому и абстрактному»:
МЯЧ, АВТОБУС
ВНЕШНИЙ, КАСКАД
BPVS (Британская шкала картиночного словаря) – это британская версия PPVT (Шкалы картиночного словаря Пибоди (Peabody picture vocabulary scale))

TROG-2
Bishop, 2009
4-16 лет
Понимание языка (грамматика и предложения)
4 картинки. Указать на картинку, которая соответствует прочитанному ребенку предложению
От простых предложений к сложным :
«Шарф желтый»
«Человек, на которого смотрит слон, ест»

Специально адаптированная оценка
Нужно адаптировать модальность ответа, не меняя трудность заданий (Alant & Casey, 2005)
Два основных метода изменения модальности:
Техника ответа при помощи партнера
Указание всей рукой, фонариком на голове или взглядом

В оценке разрешено
(Alant & Casey, 2005)

Анализ случая мальчика
Мальчик с серьезными нарушениями речи и движения
Дискинетический ДЦП (асфиксия при рождении)
IV уровень GMFCS
V уровень MACS
Не известно о зрительных, слуховых нарушениях, нарушениях движения глаз

Видео

Выводы: оценка мальчика
Результаты всех трех оценок – в пределах среднего.
Обнаружены противоречия между рецептивными и экспрессивными вербальными способностями, понимание речи превосходит его экспрессивные навыки.
Наблюдения показали, что мальчик менее знаком со своим прибором ААС, чем выявило его общение в естественной обстановке. Возможно, это связано с тем, что он способен выбирать темы для естественного общения по сравнению с необходимостью выбирать определенные слова во время оценки.

Выводы: продолжение
Три оценки имеют отношение к вмешательству:
Расширение словаря на ААС приборе
Усиление фокуса на знакомстве с прибором ААС (словарь и управление)
Усиление опыта конструирования предложений независимо на его ААС приборе

Применение
Данный анализ случая показывает, что возможно начать использовать расширенные решения ААС в раннем возрасте.
Его положительная траектория развития отражает усилия, прилагаемые его родителями и воспитателями детского сада, что позволило мальчику исследовать окружающий мир, получать опыт и общаться в раннем возрасте.

Выводы
Детей, общающихся при помощи вспомогательных средств, можно оценивать при условии модификации модальности ответов;
Альтернативные способы указания
Вспомогательная коммуникация вместо речи
Оценка важна для всех детей, особенно детей со вспомогательными инструментами, нуждающихся в сложном и индивидуализированном вмешательстве.
Детей, которых «невозможно оценить», на самом деле можно оценивать!

Базовая оценка: язык
Понимает отдельные слова/простые инструкции в контексте?
Понимает отдельные слова вне контекста?
Оценка речевого развития МакАртура-Бейтса (CDI)
Субтест на рецептивный словарь WPPSI-III
PPVT (Китайские нормы?)
Отношения «знак-значение»(SS)
Понимает предложения/сложные инструкции

Понимание форм коммуникации, используемых другими
Некоторые понимают собственно речь
Некоторые понимают речь, если она идет вместе с альтернативными системами коммуникации
Некоторые понимают собственно жестовые знаки
Некоторые понимают собственно графические символы
Некоторые понимают альтернативную систему коммуникации, дополненную речью
В какой степени картирование семантическо-прагматического контекста аналогично в словах и их соответствующих жестовых и графических знаках?

Базовая оценка: коммуникативные навыки
Социальная улыбка
Взгляд
Общение по очереди
Коммуникативные жесты
указание
жесты, похожие на слова (символические)
Коммуникативная инициатива
Стабильный способ выражения того, что нравится и не нравится?
Стабильный способ выражения «да» и «нет»?

«Да»/«нет» отличается от «мне нравится»/»мне не нравится»

Информация о языке и коммуникации
Понимание
Речи
Системы жестовой речи
Системы пиктограмм
Иное (жесты, картинки, пр.)
Продуцирование
Речи
Системы жестовой речи
Системы пиктограмм
Иное (жесты, картинки, пр.)

Задание на понимание 1: один графический символ и 4 картинки

Задание на понимание 2: одно графическое предложение и 4 картинки

Базовая оценка: окружение
Индивидуальный уровень:
«Биологическая» история
Личная история (важные события жизни)
Образовательная история (необходимость в дополнительной поддержке, уровень достижений)
Уровень окружения:
История учреждений (детсад, школа, детский дом)
Социальная история (семья, друзья, родственники)

Характеристики окружения с точки зрения ребенка
Один на один, вместе с детьми, вместе со взрослыми, дневные часы
В каких видах социальных ситуаций ребенок участвует и не участвует?
В каких ребенок участвует и использует язык?
Ребенок – активный или пассивный участник?
Ребенок больше находится со взрослыми или детьми?
Участвует ли ребенок в организованной досуговой деятельности?
Какие ситуации нравятся ребенку?
Какие ситуации не нравятся ребенку?
Когда ребенок наиболее социально активен и коммуникативно активен?

Оценка AAC

Пирамида ААС
Раннее выявление