Патология щитовидной железы и бесплодие

Актуальность
Наиболее распространенная эндокринная патология
У женщин – в 10-17 раз чаще, чем у мужчин!

I. Распространенность в популяции
Среди 100 взрослых, проживающих в России:
у 30 увеличение щитовидной железы
у 10 узловой и многоузловой зоб
у 2 тиреотоксикоз
у 4 гипотиреоз
у 8 циркулирующие антитела к щитовидной железе

Регуляция функции щитовидной железы
гипоталамус
гипофиз
тиролиберин (ТРГ)
Тиреотропный гормон (ТТГ)
отрицательная обратная связь
Пролактин

Строение гонадотропинов
ЛГ
ФСГ
чХГ
ТТГ
α
β
α
α
α
β
β
β

Нарушения функции щитовидной железы и репродуктивная функция
преждевременное или позднее половое созревание,
нарушения менструального цикла,
ановуляция, бесплодие,
невынашивания беременности,
патология плода и новорожденного.

Влияние репродуктивной системы на щитовидную железу
↓ ТССГ
↑ св. Т4
Эстрогены
ТССГ
св. Т4
+

Экспрессия к рецептору тироксина у зрелого ооцита

Йододефицитные заболевания
Аутоиммунные заболевания
Доброкачественные и злокачественные опухоли
Воспалительные заболевания (вирусные, бактериальные и грибковые)
Генетические дефекты биосинтеза и регуляции тиреоидных гормонов
Исход гипофизарных, соматических и системных заболеваний, результат лечения
Классификация заболеваний щитовидной железы

ГИПОТИРЕОЗ
клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме
W.W. Gull (1816 – 1890)

Эпидемиология
0,2-2% населения;
среди женщин репродуктивного возраста – 2-5%
среди женщин старше 50 лет – до 8 – 12%
среди женщин, страдающих бесплодием – от 2 до 25-30%
частота нарушений менструального цикла в 3 раза выше (23,4-70%)

Гипотиреоз
Первичный (тиреогенный, обусловлен патологией щитовидной железы)
Вторичный (гипофизарный)
Третичный (гипоталамический)

Этиология первичного гипотиреоза
Аутоиммунный тиреоидит
2. Ятрогенный гипотиреоз (операции на щитовидной железе, терапия I-131)
3. Редкие причины

Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести
Субклинический - ↑ ТТГ , св. Т4 - N, бессимптомное течение
Манифестный (явный) - ↑ ТТГ, ↓ св. Т4; характерные симптомы гипотиреоза
Осложненный - полисерозит, сердечная недостаточность, крети­низм, микседематозная кома и др.

Щитовидная железа
Повышенный уровень LDL, холестерина и триглицеридов
Печень
Запор
Дискинезия кишечника и желчных путей
Кишечник
Нарушение менструального цикла
Бесплодие
Репродуктивная система
Депрессия
Снижение концентрации внимания
Общее снижение интереса
Дефекты умственного развития плода
Мозг
Снижение скорости клубочковой фильтрации, задержка жидкости, отеки
Почки
Снижение ЧСС
Диастолическая гипертензия
Диастолическая дисфункция
Сердце
Симптомы и проявления гипотиреоза

«Маски» гипотиреоза
Дерматологические: алопеция, гиперкератоз, онихолиз депрессия, деменция,
Ожирение, «маскообразное лицо», отеки, охрипший голос, сонливость, заторможенность, депрессия, снижение памяти, анемия
Кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард
Гастроэнтерологические: запоры, дискинезия желчевыводящих путей, желчно-каменная болезнь, хронический гепатит («желтуха» в сочетании с повышением уровня трансаминаз)
Ревматологические: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз
Гинекологические: дисфункциональные маточные кровотечения, олиго/аменорея, бесплодие

Клинический пример
Пациентка Ч., 38 лет
Бесплодие II. Мужской фактор
Хр.гипохромная анемия. ВСД по гипертоническому типу. Ожирение III.
Увеличение массы тела на 25 кг за 1,5 года
Пальпация: щитовидная железа увеличена
(I ст.)
ТТГ 24,89 мкМЕ/мл
УЗИ: диффузные изменения щитовидной железы, УЗ-признаки тиреоидита

Репродуктивная система при гипотиреозе
Олиго/аменорея, меноррагия, бесплодие
Вторичная гиперпролактинемия
Повышенный риск невынашивания, нарушений развития плода при наступлении беременности
↓ синтеза ПССГ
↑ уровня свободных фракций половых гормонов

Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма
(синдром Ван-Вика - Хеннеса – Росса)
Олигоопсоменорея/аменорея
Галакторея
Мультифолликулярные яичники

Репродуктивная система при гипотиреозе
Нарушения менструального цикла, бесплодие
Вторичная гиперпролактинемия
Повышенный риск невынашивания, нарушений развития плода при наступлении беременности
↓ синтеза ПССГ
↑ уровня свободных фракций половых гормонов

клинический синдром, обусловленный стойким избытком тиреоидных гормонов в организме
Тиреотоксикоз
Гипертиреоз
гиперфункция щитовидной железы (патологическая, физиологическая)

Эпидемиология
Частота нарушений менструального цикла у больных с тиреотоксикозом в 2,5 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста и составляет 21,5-60%.

Классификация первичного гипертиреоза по степени тяжести
Субклинический - ↓ ТТГ , св. Т4 - N, бессимптомное течение
Манифестный (явный) - ↓ ↓ ТТГ, ↑ св. Т4; характерная клиническая картина
Осложненный - мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, выраженный дефицит массы тела

Репродуктивная система при гипотиреозе
↑ общ. тестостерон, ↓ св. тестостерон
↑ андростендион
↑ синтеза ПССГ
↓ скорости метаболического клиренса тестостерона
↑ эстрон, эстрадиол
↓ ФСГ
↓ прогестерон
↑ ЛГ
Олигоменорея, полименорея, ДМК, гиперпластические процессы эндометрия

Развитие патологии щитовидной железы часто протекает медленно и незаметно
Заболевание щитовидной железы может потенциально приниматься за другое заболевание или состояние (гиперлипидемия, нерегулярные менструации, менопауза, депрессия и проч.)
Нарушения функции щитовидной железы, включая субклинические формы, отражается на функционировании практически всех органов и систем
Особенности тиреоидной патологии

ТТГ
> 10 мМЕ/л
Манифестный гипотиреоз
4 - 10 мМЕ/л
fT4
Норма
Снижен
Субклинический гипотиреоз
<0,4 мМЕ/л
fT4 + fT3
Манифестный тиреотоксикоз
Норма
Повышен один из них или оба
Субклинический тиреотоксикоз

Клиническая картина – факультативный критерий диагностики нарушений функции щитовидной железы
ТТГ↓ Т4↑
ТТГ↓ Т4 и Т3 - норма
ТТГ и Т4 - норма
ТТГ↑ Т4 - норма
ТТГ↑ и Т4↓

Эутиреоидный зоб
Самая частая патология щитовидной железы у женщин (распространенность 20% и более)
Пальпация (объем более 18 мл)
УЗИ
Тонкоигольная пункционная биопсия
Сцинтиграфия

Ауоиммунный тиреодит. Диагностические критерии
Первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);
Наличие антител к ткани щитовидной железы;
УЗ-признаки аутоиммунной патологии (диф­фузное снижение эхогенности ткани щито­видной железы).

Антитела к ткани щитовидной железы (АТ­ЩЖ)
Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ)
Антитела к тмреопероксидазе (АТ-ТПО)
Носительство АТ - ЩЖ - выявление АТ на фоне нормальной функции и структуры ЩЖ
Среди здоровых женщин носительство 10-20%!

АТ-ЩЖ и ВРТ
у женщин с неудачными попытками ЭКО высокая частота носительства АТ-ЩЖ
у женщин с низким качеством ооцитов и неудачными попытками программ ВРТ уровень ТТГ значительно выше

Гиперэстрогения
Стимуляция суперовуляции
↑ ТСГ, ↓св. Т4
Стимуляция суперовуляции и носительство АТ-ЩЖ – фактор риска гипотиреоза в ранние сроки индуцированной беременности

Антитела к ткани щитовидной железы (АТ­ЩЖ)
Достоверных данных о взаимосвязи носительства АТ - ЩЖ, нарушений фертильности и невынашивания беременности в настоящее время не сушествует
Лечения не требует
Исследование функции щитовидной железы в динамике

Лечение
Гипотиреоз - левотироксин (L-тироксин, эутирокс)
- Манифестный - 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела
-во время беременности - 2,3 мкг на 1 кг массы тела
-Субклинический – при планировании беременности, бесплодии, невынашивании беременности
Диффузный эутиреоидный зоб - препараты йода (йоид, йодомарин), левотироксин (L-тироксин, эутирокс) или комбинированные препараты (йодтирокс)
Болезнь Грейвса – тиреостатики (пропилтиоурацил, тиамазол), оперативное лечение, терапия радиоактивным йодом­131