Перфоративная язва желудка

Перфорация является одним из наиболее частых и тяжёлых осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Распространённость:
Пенетрация язвы – 5%;
Кровотечение – 5-10 %;
Перфорация – 10%;
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки – 10-40%.

Перфорация – это возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа под влиянием механического воздействия или патологического процесса.
По локализации преобладают перфорации дуоденальных язв - 68 %, на перфорации язв желудка приходится 32 %.

Эпидемиология
Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет), обычно в осенний или весенний периоды, что связано с сезонными обострениями язвенной болезни.
Перфорация в основном встречается у пациентов 20-40 лет.
Для молодых людей характерна перфорация язв двенадцатиперстной кишки, для пожилых людей – язв желудка.

Факторы, способствующие перфорации хронической язвы:
психическая травма,
переедание,
употребление раздражающей пищи,
метеоризм и брожение.
В последние годы стали встречаться еще два фактора, способствующие перфорации:
применение для лечения ряда сопутствующих заболеваний гормонов коры надпочечников без учета противопоказаний к их применению,
универсальный атеросклероз у пожилых людей.

Классификация перфоративных гастродуоденальных язв
(Б. Д. Комаров, 1976):
1. По этиологии:
язвенные (перфорация хронической язвы, перфорация острой язвы);
гормональные.
2. По локализации:
язвы желудка: малой кривизны, большой кривизны, передней стенки, задней стенки, антральные, препилорические, пилорические, кардиальные;
язвы 12-перстной кишки: передней стенки, задней стенки, бульбарная, постбульбарная.
3. По течению:
прободение в свободную брюшную полость (92%);
прободение прикрытое (5 - 8,5%) – прикрывается сальником, прилежащим краем печени, поперечноободочной кишкой;
прободение атипичное (3,7%) – прободение между листками малого сальника, большого сальника, в забрюшинном отделе двенадцатиперстной кишки (задние перфорации Мондора).

Течение перфоративной язвы условно подразделяют на три периода:
Стадия «абдоминального шока» (фаза химического перитонита) длительностью в среднем 6 часов.
Стадия «мнимого благополучия» (серозно – фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) длительностью 6-12 часов.
Стадия разлитого гнойного перитонита (тяжёлого абдоминального сепсиса), как правило, спустя сутки после перфорации.

Стадия «абдоминального шока»
Внезапная чрезвычайно резкая боль в надчревной области («кинжальная» боль, как «удар ножом», «ожог кипятком»).
Возможен обморок или коллапс.
Лицо больного бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом; положение вынужденное – на спине или, чаще, на правом боку с приведёнными к резко напряжённому животу бёдрами.
Дыхание грудное, поверхностное, учащённое, живот в дыхании не участвует; пульс замедлен.
Живот как доска (из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки), положительный симптом Щёткина – Блюмберга.
Исчезновение «печёночной тупости» (симптом Спижарного).

Стадия «мнимого благополучия» или «предательский период» по Зяльбербергу
Стихание болей в верхнем отделе живота, нередко до такой степени, что больные даже отказываются от предлагаемого оперативного вмешательства.
Кожные покровы розовеют, дыхание утрачивает свой поверхностный характер, пульс учащается и достигает нормальных величин, температура нормальная, язык обложен, сохнет.
Мышечное напряжение несколько уменьшается в верхних отделах брюшной стенки, наблюдается смещение наибольшей болезненности брюшной стенки в сторону распространения желудочного содержимого и экссудата по брюшной полости.

Пути распространения излившегося содержимого по брюшной полости:
При локализации перфоративных язв в выходном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке (наибольшая частота локализации) экссудат сначала скапливается в подпечёночном пространстве, затем спускается по правому боковому каналу вниз в правую подвздошную область.
Соответственно зона наибольшей болезненности будет в околопечёночном пространстве или в правой подвздошной области.

Пути распространения излившегося содержимого по брюшной полости:
При локализации перфоративного отверстия в кардиальном отделе желудка или начальном отделе малой кривизны его пути распространения излившегося содержимого лежат по ходу левого бокового канала.
Знание путей распространения излившейся жидкости по брюшной полости весьма важно для правильной оценки клинической картины заболевания и во время оперативных вмешательств по поводу перфорации язвы для полноценной эвакуации экссудата из брюшной полости.

Стадия разлитого гнойного перитонита
Больной в тяжёлом состоянии, лицо с заострёнными чертами, грязный рот, сухой язык, покрытый сухими коричневыми корками. Тусклые налеты на зубах. Отрыжка. Икота и частое срыгивание жидкостью с каловым запахом.
Частое поверхностное дыхание. Частый слабый пульс. Прогрессирующее падение кровяного давления. Высокая температура.
Живот вздут. В акте дыхания не участвует. При пальпации мышечное напряжение отсутствует, но брюшная стенка растянута вздутыми петлями кишечника. При пальпации каждое прикосновение к брюшной стенке болезненно. При аускультации шумы перистальтики не прослушиваются. Имеются выраженные симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости можно в ряде случаев определить наличие свободной жидкости.

Особенности клинической картины при прикрытой перфорации
Начало заболевания аналогично перфорации в свободную брюшную полость, но при этом интенсивность болей довольно быстро затихает. Резкие жгучие боли сменяются тупыми болями.
Не наблюдается болей и симптомов нарастающего перитонита ни в нижних отделах живота, ни в области желудка.
Прикрытая перфорация может привести при благоприятном течении к выздоровлению больного, либо к образованию гнойника в верхнем этаже брюшной полости (чаще всего подпечёночного).
Также возможна двухмоментная перфорация.

Особенности клинической картины при атипичной перфорации
Картина атипичных перфораций характеризуется значительно меньшей интенсивностью. Боли намного меньше и течение болезни более спокойно, нежели при перфорации в свободную брюшную полость или при прикрытой перфорации язвы.
Явления шока выражены минимально.
По указанию С. С. Юдина, характерным для атипичных перфораций является наличие подкожной эмфиземы в левой подключичной области, на груди, шее или в области пупка (симптом Вигиацо).
Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает между брюшинными листками, вызывая оментит и флегмону клетчатки с последующим вероятным развитием перитонита и забрюшинной флегмоны.

Все многочисленные симптомы перфоративной язвы Г. Мондор делит на две большие группы:
Основные,
Вспомогательные. Основные объединяются в триаду, носящую имя Мондора:
а) “кинжальная” боль;
б) “доскообразное” мышечное напряжение;
в) язвенный анамнез.

Диагностика
Тщательный сбор жалоб и анамнеза:
обратить внимание на симптомы заболевания в момент перфорации (внезапная мучительная боль в верхней половине живота типа «удара кинжалом», ее иррадиация, поведение больного, занимаемая поза, наличие тошноты, рвоты, сухости во рту, жажды и др.); явные и косвенные признаки язвенной болезни, ее обострения (время года), связь с приемом пищи, алкоголя и лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон, напроксен, ибупрофен, преднизолон и др.), погрешности в диете, «малые симптомы» при раке желудка, сопутствующие заболевания.

Диагностика
Полное клиническое обследование больного с тщательным исследованием локального статуса: участие живота в акте дыхания (неподвижность диафрагмы), тип дыхания, форма живота (рельеф мышц передней брюшной стенки, напряжение мышц, наличие деформации), гиперэстезия кожи живота, наличие симптомов раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах (жидкость), аускультативно - резонирование шумов грудной клетки до уровня пупка, шум трения плевры в области реберной дуги и эпигастрии, «металлический звон» выходящих через перфоративное отверстие пузырьков газа, а также сухость языка, вздутие кишечника, неотхождение газов и отсутствие стула, а в первые часы - несоответствие частоты пульса температуре тела и общему состоянию больного. Определить массу тела и рост.

Диагностика
Экстренное выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости стоя (поддиафрагмальных пространств) или лежа на левом боку (при тяжелом состоянии больного). В сомнительных случаях следует дать больному выпить 40-60 мл водорастворимого контрастного вещества (кардиотраст, урографин, гипак и др.) и повторить рентгенографию органов брюшной полости (определить наличие выхода контраста за пределы контура желудка) или через зонд ввести в желудок 300-500 см3 воздуха и сделать пневмогастрограмму.

Диагностика
В сомнительных случаях
показано экстренное выполнение:
- эзофагофиброгастроскопии;
- лапароскопии.
Дополнительные лабораторные исследования (ОАК: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ; ОАМ; определение группы крови и Rh - фактора; биохимическое исследование крови: мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, амилаза, электролиты (К, Са, Na, Cl и др.); ЭКГ и консультации смежных специалистов.

Эзофагофиброгастроскопия
Осуществляется визуализация через перфорационное отверстие прилежащих к язве органов брюшной полости (сальник, кишка, печень);
Осуществляется визуализация перфорационного отверстия, прикрытого кусочком пищи изнутри, тканью сальника снаружи;
Косвенными признаками перфорации являются:
выраженные воспалительные изменения вокруг собственно язвы;
невозможность в достаточной мере раздуть желудок воздухом (он через перфорационное отверстие выходит в брюшную полость);
выраженный, с трудом преодолимый пилороспазм при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

Эзофагофиброгастроскопия

Эзофагофиброгастроскопия
Язвенный деффект, через который видны прилегающие области

Лапароскопия
Осуществляется непосредственная визуализация перфорационного отверстия желудка или 12ПК;
Позволяет обнаружить желудочно-кишечное содержимое в брюшной полости, что является достоверным признаком перфорации;
Позволяет обнаружить прикрывающие перфорационное отверстие органы (сальник, левая доля печени).

Игла для пневмоперитонеума
Инсуффлятор
Троакар
Троакар со стилетом
Лапароскоп
Источник света ксеноновый
Аспиратор
Щипцы

Техника лапароскопии:
Осуществляется обычно под наркозом (внутривенным) или местной инфильтрационной анестезией.
Сначала накладывается пневмоперитонеум для чего осуществляют небольшой, длиной 5-7 мм, разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в районе пупка (сбоку и ниже его), после чего специальной иглой Вереша осуществляют прокол передней брюшной стенки. Иглу обычно вводят под углом 45 градусов по направлению к селезенке, приподнимая переднюю брюшную стенку на лигатуре, наложенной в области разреза (предотвращение повреждения круглой связки печени), до попадания в брюшную полость (что определяют введением 100 мл физ. р-ра и попыткой его аспирации, которая не удается в связи с растеканием жидкости по брюшной полости).
Далее иглу соединяют с инсуффлятором и подают углекислый газ до достижения давления 12-14 мм. рт. ст.
Затем через этот разрез вводят оптический троакар (11-15 мм), к которому подключают шланг для инсуффляции, а в просвет вводят лапароскоп. Осуществляют осмотр органов брюшной полости по направлению сверху – вниз.

Лечение
Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции.
Основная цель оперативного лечения:
спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения перитонита.

Основные виды оперативного лечения:
Ушивание язвы;
Иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией;
Экономная резекция желудка (антрумэктомия) в сочетании со стволовой ваготомией.

Показания к ушиванию язвы:
Выполняется у лиц молодого возраста, при отсутствии язвенного анамнеза и малигнизации язвы.
Также показано больным старческого возраста с тяжелыми заболеваниями сердечно - сосудистой, дыхательной систем, другими сопутствующими заболеваниями, когда тяжесть общего заболевания диктует необходимость сокращения до минимума объема и продолжительности операции (в связи с высокой степенью операционного риска).

Методы ушивания:
Метод М.И. Островского (швы накладывают через все слои стенки желудка поперечно к продольной оси органа. Поверх этажа швов накладывают серо-серозные швы, к которым фиксируют сальник на ножке);
Метод Д.П. Чухриенко (сальник на ножке не подвязывают, а подшивают к окружности ушитой язвы);
Метод И.И. Неймарка (заключается в наложении швов вдоль продольной оси желудка в пределах здоровых тканей со вколом и выколом на одной и другой стороне от язвы. Шов не должен проникать через слизистую оболочку в просвет желудка. Второй ряд швов не накладывается. По окружности язвы фиксируют сальник. Швы должны быть из капроновых или лавсановых нитей);
Метод В.И. Оппеля - И.Н. Поликарпова (применяется при наличии большого инфильтрата вокруг язвы, в связи с опасностью прорезывания швов применяют; производится тампонада перфорации).

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки по: а) М.И. Островскому;
б) Д.П. Чухриенко;
в) И.И. Неймарку.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой
Показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или язве пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка.
При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

Стволовая ваготомия

Резекция желудка (антрумэктомия) в сочетании со стволовой ваготомией
Выполняют, когда обнаруживают перфорацию язвы 12 ПК и одновременно хроническую язву желудка.
При обнаружении хронической язвы 12 ПК и перфорации язвы желудка.
При наличии сочетания нескольких осложнений язвенной болезни.
При пилородуоденальном стенозе III-IV степени.
Резекцию проводят, как правило, по методу Бильрот – II в модификации Гофмейстера – Финстерера. При низких дуоденальных язвах, технических трудностях обработки культи 12 ПК целесообразно выполнение анастомоза по Ру.

Консервативный метод лечения
Предложен J.Teylor (1946).
Консервативный метод лечения перфоративной язвы (холод на эпигастральную область, постоянная аспирация желудочного содержимого и массивная антибактериальная терапия) может быть использован в исключительных случаях при полной невозможности выполнения оперативного пособия.