Презентация ОДОНТОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ
(Ю.И. Бернадский, 1985)
В зависимости от источника инфекции
Одонтогенные – причина гангренозные зубы
Интраоссальные – вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др.
Гингивальные – их развитие связано с наличием парадонтитов, гингивитов.
Мукостоматогенные – обусловлены наличием стоматитов, глосситов.
Саливаторные – возникают в результате сиалоденитов, сиалодохитов.
Тонзиллярно-глоточные
Риногенные
Отогенные

Статистика:
Околочелюстные абсцессы и флегмоны (Abscessus et phlegmone) наблюдаются сравнительно часто — у 20—30% больных, поступающих в стационары клиник хирургической стоматологии (Г. А. Васильев), и у 52,2% больных с воспалительными заболеваниями (Ю. И. Вернадский).

Этиология:
распространения гнойного процесса из околоверхушечных очагов при обострении хронического периодонтита, реже при остром периодонтите,
затрудненном прорезывании нижнего третьего коренного зуба
нагноившейся радикулярной кисте,
альвеолите
обострения пародонтоза
осложнение при гнойном периостите альвеолярного отростка или тела челюсти,
могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту.

Возбудители:
белый или золотистый стафилококк
смешанная микрофлора, (стафилококки или стрептококки в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками, стафилококка с диплококком, грамотрицательными палочками)
анаеробная инфекция

Абсцесс, или гнойник - ограниченный гнойный очаг, являющийся результатом гнойного расплавления участка клетчатки, реже другой ткани.
Флегмоной называется острое, разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной и др.). В отличие от абсцесса флегмона склонна к распространению.

Анатомо-топографическая классификация одонтогенных А. и Ф.
А. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:
1. тканей, прилегающих к нижней челюсти
Поверхностные:
- подчелюстная
- подподбородочная
- околоушно-жевательная области
- жевательная область
Глубокие :
- крыловидно-челюстное
- окологлоточное пространства
- подъязычная область
- дно полости рта
2. тканей, прилегающих к верхней челюсти
Поверхностные:
- подглазничная
- щечная область
Глубокие :
- подвисочная
- крылонебнай ямки

Б. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению
- скуловая
- височная область
- глазница
- позадичелюстная область
- шея
- абсцессы и флегмоны языка

Поверхностные А. и Ф. тканей, прилегающих к верхней челюсти

А. и Ф. подглазничной области
Локализуется:
в клетчаточных пространствах, расположенных между нижнем краем глазницы, сводом предверием, боковой поверхностью носа скуловой костью.
Этиология:
гнойные очаги в области верхних клыков, первых премоляров, вторых резцов, реже вторых премоляров.

Симптомы:
Сильная боль и припухлость тканей подглазничной области
Головная боль
При осмотре отек и гиперемия в области клыковой ямки, распростроняющийся на боковую поверхность носа, скуловую область , нижнее веко и верхнюю губу.
Веко закрывает глазную щель.
Губа свисает смещая угол рта больной стороны значительно ниже здоровой.
Кончик носа смещается в здоровую сторону.
Носо-губная складка сглажена и в то же время резко выражена на здоровой стороне
В запущенных случаях отекает и верхнее веко.
Пальпоторно определяется резко болезненный , плотный инфильтрат в области клыковой ямки, наличие флюктуации.
Если процесс расположен ближе к преддверию рта, отмечается сглаженность переходной складки.

Течение:
Обычно флегмона подглазочной области возникает как осложнение абсцессов этой области.
Заболевание развивается быстро
высокая температура
сильные боли в области инфильтрата
Осложнения:
остеомеилит ниже глазничного края и скуловой кости
гайморит
тромбофлибит угловой вены
занос инфекции в пещеристую пазуху

Лечение:
разрез производят со стороны полости рта( чаще), или со стороны кожи.
Последние чаще производятся при локализации очага размягчения в области нижнеглазного края.
Рана дренируется.
Общее лечение (флегмоны челюстно-лицевой области).

Флегмона щечной области
Локализация:
ограничена сверху скуловой дугой, снизу-краем нижней челюсти,
спереди мышцы смеха,
сзади – передним краем жеввательной мышцы.
В этом пространстве находится щечная мышца, жировой комок щеки ( биша), наружночелюстная артерия, передняя лицевая вена, клетчатка, лимфатические узлы и развитая сеть кровеносных сосудов.
Сзади наперед через щечную область проходит Стеннонов проток.
Снутри щечная область ограничена слизистой оболочкой, снаружи кожи щеки.

Этиология:
травмы,
фурункулы,
воспаление лимф.узлов,
камень стен.протока,
инфекция из зубных очагов, особенно верхних зубов,
язвенные стоматиты.

Симптомы:
значительная болезненность и отек в области щеки.
ассиметрия лица
Кожа в области пораженной щеки гиперемирована, напряжена, в складку с трудом собирается, лоснится.
Отек распр.и на другие области: весок, ниж.веко, бок.поверх.носа, верх. и ниж.губу, околоушножев. область.
ниж.веко и верх.губа временно параллизованы
Носогубная бороздка сглажена
нос смещен в здоровую сторону
Пальпаторно определяется значительное уплотнение ткани щеки с флюктуацией
от пальцев остаются следы
Региональные лимфатические узлы увеличены, болезнены
в ротовой полости отек выступает в преддверии рта, переходная складка сглажена, на щеке видны следы от зубов
Открывание рта ограничено

Течение:
более или менее благоприятно
более бурно протекает флегмона когда в процесс вовлечена подслизистая, подкож.или др.межмышечная клетчатка
тяжелую картину дает воспаление комка Биша, гной легко протекает в др.области, темп. достигает высоких цыфр, может появится септическое состояние, тромбоз лицевых сосудов и др.

Лечение:
разрезы производятся в области наиб.размягчения инфильтрата с учетом хода веточек лицевого нерва.
Если гной располож.ближе к слиз.оболочке разрез делают со стороны рта.
Не следует вскрывать внутриротовым разрезом флегмоны щеки, локализованные близко к коже или даже глубоко, между мышцами, т.к. их очень трудно дренировать, вследствие чего затягивается процесс заживления.
Общее лечение

Глубокие А. и Ф. тканей, прилегающих к верхней челюсти

Флегмона подвисочной области и крыло-небной ямки
Локализация:
снаружи внутренней поверхностью ветви нижней челюсти
снутри- крыловидным отростком основной кости и боковой стенкой глотки
спереди –бугром верхней челюсти
сзади –шиловидным отростком с отходящими от него мышцами
верхняя граница соответствует уровню скуловой дуги
нижняя- щёчно глоточной фасции
Вверху свободно переходят в височную ямку
Внутри подвисочная ямка свободно сообщается с крыло –нёбной

Этиология:
возникают вследствие распространения гноя из соседних пространств ( крыло- челюстное, окологлоточное, позадичелюстное, щёчное и др.).
инфекция от верхних зубов мудрости
при туберальной анестезии
при нарушении стерильности иглы.

Симптомы:
головная боль
боль поражённой половины лица
ограничение открывания рта
Мягкие ткани лица на стороне поражений мало изменены
прощупывается болезненное уплотнение позади ветви нижней челюсти
отек в височной и щёчной областях
наблюдается симптом «песочных часов»
значительный отек слизистой оболочки в области свода преддверия рта на уровне бугра верхней челюсти
Общее состояние тяжёлое
в крови возникают значительные сдвиги

Течение:
Симптомы появляются постепенно по мере поступления сюда новых порций инфекции из окружающих областей
Течение болезни зависит от общего состояния больного, от вирулентности инфекции
может осложниться воспалительным процессом оболочек мозга и др.

Диагноз:
Для установления наличия гноя в подвисочной ямке следует чаще прибегать к пункции со стороны свода преддверия рта за бугром верхней челюсти.

Лечение:
Доступ к подвисочной ямке может быть осуществлён с трёх сторон:
со стороны преддверия рта позади бугра верхней челюсти
из-под угла нижней челюсти
а также под скуловой дугой через полулунную вырезку нижней челюсти
Наиболее удобны и рациональны первые два пути.
Рана дренируется.
Иногда приходится одновременно вскрывать флегмону подвисочной области снаружи и внутри.

Поверхностные околочелюстные А. и Ф. нижней челюсти

Флегмона подподбородочной области.
Локализация:
сверху ограничено челюстноподъязычной мышцей,
снизу собственной фасцией шеи,
с боков – передними брюшками двубрюшных мышц.
В этом пространстве находится клетчатка и 2-4 лимфатических узла.

Этиология :
очаги инфекции в области нижних фронтальных зубов
язвенные стоматиты
ранения слизистой оболочки или кожи подбородочной области и нижней губы
фурункулы этих областей

Патогенез:
В одних случаях подбородочные флегмоны начинаются с нагноения увеличенных лимфатических узлов и тогда они имею характер аденофлегмон,
в других - инфекция с первичного очага вызывает гнойное воспаление клетчатки подбородочного пространства.

Симптомы:
боли в подподбородочной области без нарушения функций полости рта
Затруднения глотания и дыхания может наблюдаться только при воспалении лимфатических узлов
Общее состояние удовлетворительное
температура не превышает 38*С
припухлость в подподбородочпой области, напоминающая второй подбородок
Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат в центре которого определяется флюктуация.

Течение:
аденофлегмоны подподбородочной области начинаются с явления лимфаденита, который при соответствующим лечении утихает
подподбородочные флегмоны развиваются быстро и протекают тяжелей первых, значительно раньше, чем при аденофлегмонах определяется флюктуация. В запущенных случаях инфекция может распростронится на подчелюстные триугольники и даже на шею.

Диф. диагноз:
с абсцессом подязычного пространства, при которых процесс расположен ближе к слизистой оболочке дна полости рта
с нагноившейся дермоидной кистой
раком дна полости рта.

Флегмона поднижнечелюстного триугольника.
Локализация:
Снаружи - край нижней челюсти,
Снутри - брюшки двубрюшной мышцы,
сверху – челюстноподъязычная мышца,
Снизу - подверхностный листок собственной фасции шеи

В этом пространстве находится:
поднижнечелюстная железа,
наружночелюстная артерия,
переднелицевая вена,
лимфатические узлы,
подъязычный нерв,
язычная артерия
значительное количество клетчатки.
Поднижнечелюстный триугольник широко сообщается с др.клетчаточными пространствами лица и шеи.
Поднижнечелюстные флегмоны встречаются чаще других флегмон челюстно-лицевой области.

Этиология:
периодонтит больших коренных зубов
перекоронарит зубов мудрости
остеомиелит нижней челюсти
слюнной камень
из отдалённых областей( слизистая полость рта, нос, миндалины, язык , губы, гайморова полость и др.)
лимфагенным путем

Патогенез:
В одних случаях процесс начинается с нагноения воспаленных и увеличенных лимфоузлов поднижнечелюстного триугольника. Тогда развивается аденофлегмона.
В случаях же попадания инфекции непосредственно в клетчатку развивается типичная флегмона.

Симптомы:
значительные боли в нижнечелюстной области
припухлость
плохое открытие рта,
боль при глотании и движение нижней челюсти,
общее недомогание, головные боли, бессоница
значительная ассиметрия лица
Кожа пораженной области напряжена, гипермирована, в складку не собирается,блестит, лоснится
Открывание рта в одних случаях резко ограничено, в других ограниченно незначительно это зависит от локализации эпицентра флегмоны – чем больше контрактура жевательных мышц, тем процесс ближе к ним.
При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат, в выраженных случаях- с флюктуацией в области эпицентра.
Лимфатические узлы из-за инфильтрации ткани прощупать не удается.
Имеется значительная пастозность тканей, так что при надавливании пальцем остаётся след.
Общее состояние больных чаще всего тяжёлое или средней тяжести, с высокой температурой (39°С и больше), в крови возникают значительные изменения, в моче может быть белок и т. д.

Диф. Диагноз:
рака нижней челюсти и под нижнечелюстной области когда присоединяется острое воспаление
острого субмаксилита
слюнокаменной болезни

Лечение:
разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы длиной 6-7 см, отступая 1-2 см к низу от края нижней челюсти и параллельно ему.
В глубине ткани раздвигается тупым путем.
Рана дренируется резиновыми трубками, через которые рана орошается антисептическими растворами и вводится антибиотики т.д. применяется общее комплексное лечение.

Флегмона поджевательного пространства.
Локализация:
Поджевательное пространство ( субмассетериальное) расположено между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и жевательной мышцей.
Гной может скапливаться в указанном пространстве и над мышцей- между ней и кожей. Последнее чаще имеет место при воспалении щечных и супрамандибулярных лимфатических узлов.

Этиология:
воспалительные очаги в области нижнего зуба мудрости
остеомиелит нижней челюсти,
но иногда не удается установить связь с одонотогенным очагом.

Симптомы:
сильная боль в области жевательной мышцы,
резкое ограничение открывания рта,
общая слабость, головная боль.
ассиметрия лица за счет припухлости нижнего отдела около ушно – жевательной области.
Отек часто распростроняется на щечную , височную и подчелюстную области.
Кожа гипермирована, напряжена, лоснится.
Открывание рта ограниченно до тризма II-III степени,
отек наблюдается и в области переднего края нижней челюсти со стороны преддверия полости рта.
При пальпации определяется плотный ,резко болезненной инфильтрат в области основной массы массетера, флюктуация определяется только в далеко зашедших случаях или при поверхностном расположении гноя.
Лимфатические узлы увеличены, болезненны.
Общее состояние больных средней тяжести, температура высокая( 38-39°С). В крови больных отмечаются изменения, характерные для гнойного воспаления (флегмоны челюстно-лицевой области).

Диф. Диагноз:
Такой же плотный инфильтрат может быть при актиномикозе, туберкулезе, сиффилис, раке, с присоединившейся банальной инфекцией или без неё.

Лечение :
Наилучшим является разрез под углом нижней челюсти, но , по показаниям, можно пользоваться в области очага размягчения, или по ходу переднего края ветви челюсти со стороны преддверия рта.
Рана дренируется.
Общее лечение(флегмоны челюстно-лицевой области).

Глубокие абсцессы и флегмоны тканей прилегающих к нижней челюсти

Флегмона крыло-челюстного пространства.
Локализация:
Скопление гноя при этой флегмоне возникает в пространстве между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью внутренней крыловидной мышцы.

Этиология:
воспалительные процессы в области нижних зубов мудрости,
остеомиелит нижней челюсти в области угла и ветви.
постинъекционные флегмоны, возникающие после мандибулярной анестезии вследствие недостаточной стерильности инъекционной иглы, или раннения сосудов с последующим образованием гематомы, которая затем инфицируется.

Симптомы:
боль при глотании ,
ограниченное и резко болезненное открывание рта,
головная боль , слабость.
При осмотре часто не удается обнаружить каких- либо нарушении симметрии лица , т.к. процесс расположен внутри от ветви нижней челюсти.
небольшая припухлость и гиперемия кожи под краем нижней челюсти в области угла.
Открывание рта значительно ограничено за счёт воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы ( тризм 2-3 степени) которая ,кстати, развивается раньше других симптомов
пальпаторно под углом нижней челюсти и внутри от него определяется болезненный плотный инфильтрат.
Преддверие рта свободно, но зато область крыло-челюстной складки и небной дужки резко гиперамированы, отёчны, сильно болезненны при пальпации.
Может определяться флюктуация.

Диф. Диагноз:
перитонзиллярный абсцесс,
флегмоны окологлоточного пространства,
абсцесс челюсто-язычного желобка

Лечение:
применяют как наружный, так и внутриротовой разрезы.
Со стороны рта разрез делается на уровне переднего края ветви челюсти, по ходу крыло- челюстной бороздки. Тупым путём по кости проникают в полость флегмоны, выпускают гной и дренируют ее.
Лучшим считается внеротовой путь со стороны угла нижней челюсти. И при этом разрезе следует строго идти по кости. После вскрытия флегмоны в её полость вводится дренаж.

Флегмона окологлоточного пространства.
Локализация:
в собственном окологлоточном пространстве,которое имеет следующие стенки:
снутри- боковая стенка глотки,
снаружи- внутренняя поверхность внутренней крыловидной мышцы,
спереди- крыло-челюстная связка,
сзади- шиловидный отросток с Риолановым пучком мышц и связками,
сверху- основание черепа,
снизу- ложе крупных сосудов шеи.
В окологлоточном пространстве, в заднем его отделе проходят внутрянняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и последние черепно- мозговые нервы. В пространстве расположено большое количество клетчатки, лимфатические узлы и др.

Этиология:
Окологлоточные флегмоны чаще возникают вторично, вследствие прорыва гноя из других пространств лица, с которыми окологлоточное пространство тесно связано.
Первичные флегмоны возникают редко а в основном при ранениях глотки.

Симптомы:
сильные боли в горле, отдающую в ухо, особенно при попытке глотания.
лицо больного одутловато, немного цианотично, но без нарушения симметрии,
больной беспокоен , раздражен, общее состояние тяжелое,дыхание затруднено, голос несколько охрипший, глотание почти невозможно.
Открывание рта ограниченно, но контрактура мыщц развита меньше , чем при крыло- челюстной, или поджевательной флегмоны.
Глоточное отверстие сужено и деформировано за счет отёка половины мягкого нёба и дужки и смещения в здоровую сторону вместе с язычком.
В области припухлости слизистая оболочка резко гиперемирована.
Пальпацией определяется мягко- эластическое уплотнение в области половины мягкого неба и часто – флюктуация ,
Лимфатические узлы шеи увеличены, болезненны, особенно по ходу крупных сосудов.
В связи с некоторой контрактурой жевательной мышцы у больного может возникнуть кривошея.

Диф. Диагноз:
перитонзиллярной флегмоной ( абсцесс), отличие - расположена ближе к основаниям язычка и отёк очень сильно вдается в полость зева
крыло – челюстной флегмоной, отличие - очень сильно выражено сведение челюстей.
с реактивным отеком дужек мягкого неба
при флегмонозной ангине, отличие - прежде всего бросается в глаза резко увеличенная и измененная миндалина

Лечение:
разрез производится со стороны полости рта в наиболее выдающемся месте инфильтрата.
Направление разреза параллельно крыло –челюстной складке. Учитывая возможность ранения крупных сосудов, происходящих в окологлоточном пространстве ,рекомендуется:
Лезвие скальпеля обвернуть марлей, оставив свободным только конец на расстоянии 0.5-0.75 см; разрез производят неглубоко только в пределах слизистой оболочки ,а дальше идти тупо если есть возможность , перед операцией пощупать пальцем место разреза и если отчётливо определяется пульсация сосуда, разрез делать в стороне от этого места.
Если общее состояние больного и резко выраженное сведение челюстей не позволяет пользоваться внутриротовым доступом , производят разрез под углом нижней челюсти в пределах кожи, подкожной клетчатки и платизмы, а дальше тупо вскрывают гнойник и рана дренируется.
При внутриротовом вскрытии флегмоны дренирование менее удобно. В таких случаях необходимо больному давать частные ирригации полости рта горячими антисептическими растворами.
Общее лечение ( см. флегмоны челюстно- лицевой области)

Абсцесс подъязычного пространства.
Этиология :
из очагов, расположенных в апикальной области премоляров и моляров
часто от гнойного перикоронарита в области нижних зубов мудрости.
при камнях слюнного протока подчелюстной слюнной железы,
при травмах слизистой оболочки подъязычного валика предметами и попадания под слизистую оболочку полости рта инородных тел.

Симптомы:
обнаруживается значительное утолщение и возвышение подъязычного валика в виде гребня ( симптом «петушинного гребня»), последний покрыт беловатым фибринным налётом,
язык может быть несколько сдвинут в здоровую сторону, а большой половиной несколько приподнят.
Движения языка резко болезненны,
глотание и речь значительно нарушены.
В случаях, когда инфекция исходит из очага перикоронарита в области зуба мудрости, возникает воспалительная контрактура жевательной мускулатуры и сведение челюстей.
При пальпации, особенно бимануальной, определяется значительное уплотнение тканей в области подъязычного валика, а в более поздние сроки-флюктуация.
Пальпация, даже легкая, вызывает у больного значительную боль.

Диф. Диагноз:
с флегмоной подъязычного пространства,
абсцессом и флегмоной языка.
острым воспалением протока подчелюстной слюнной железы, особенно при камнях протока..

Лечение:
Могут быть два доступа к гнойнику:
со стороны кожи подчелюстного триугольника
через слизистую оболочку дна полости рта - наилучший доступ, поскольку при этом гнойник чаще всего локализирован тотчас под слизистой оболочкой, в то время как со стороны кожи доступ намного сложнее.
При вскрытии абсцесса следует всегда дренировать сухой марлевой турундой, смоченной гипертоническим раствором или антисептическими растворами. Для дренажа хорошо использовать полоску из резиновой перчатки.
При внутриротовом вскрытии, помимо дренажа гнойной полости, хороший эффект даёт ирригация полости рта теплыми антисептическими растворами.
В послеоперационном периоде необходимо применять сульфаниламидные препараты, антибиотики, ирригации полости рта теплыми антисептическими растворами.
Дренаж следует удалить на второй – третий день после операции, а в случае ещё обильного выделения гноя –сменить на новый.

Флегмона дна полости рта.
Локализация:
гной скапливается в клетчаточном пространстве , расположенном над челюстно - подъязычной мышцей ( диафрагмой полости рта).
В запущенных случаях гной может распространиться в сторону челюстно-язычного желобка или подчелюстного пространства.

Этиология:
воспалительные процессы в области боковых зубов нижней челюсти, особенно первых двух моляров,
в первую очередь остеомиелит
травмы тканей дна полости рта. Подробнее по этому вопросу см. флегмоны челюстно-лицевой области.

Симптомы:
Воспалительный процесс обычно начинается в челюстно-язычном желобке или подчелюстном пространстве, а оттуда распростроняется на дно полости рта и другие области.
боли в области всего дна полости рта,
затрудненное глотание и дыхание, невозможность сплёвывать слюну,
слабость.
отек мягких тканей подподбородочной и подчелюстной областей в виде второго подбородка.
Открывание рта больного несколько ограничено,
язык приподнят,обложен толстым налётом серовато-коричневого цвета, сухой, на его боковых поверхностях видны отпечатки зубов.

Подъязычные валики утолщены, выступают в виде второго языка,слизистая оболочка в этом месте покрыта фиброзным налётом.
Вся слизистая полости рта застойна , синюшна. Зубы и десны покрыты налётом. Движения в языке ограничены, вследствие чего речь больного нарушена.
Пальпация резко болезнена.
определяется плотный инфильтрат тканей дна полости рта и не удается определить флюктуацию.
Кожа в области флегмоны гиперемирована, напряжена, в складку не собирается, лоснится.
Регионарные лимфатические узлы увеличены.
Общее состояние больного тяжёлое, температура достигает 40*, отмечается учащение пульса до 120-140 ударов в минуту, происходят значительные изменения в крови.

Диф. Диагноз:
Определить флегмону дна полости рта не представляет никаких затруднений.
Необходимо дифферинцировать банальную флегмону от гнилостно- некротической дна полости рта ( ангины Людвига).

Лечение:
Разрез производят со стороны кожи, поэтому выгодней пользоваться «воротниковым» разрезом от угла до угла нижней челюсти, параллельно краю и ниже него на 1-1.5 см.
Такой разрез дает очень хороший доступ ,а рубец впоследствии заметен только при значительном поднятии головы.
при разрезе обычно рассекается кожа, клетчатка , подкожная мышца, а глубжележащие ткани раздвигаются тупо( лучше пальцем).
Полость флегмоны дренируется.
Общее лечение ( см. флегмоны челюстно-лицевой области).

Гнилистно-некротическая флегмона дна полости рта.
В отличие от обычных флегмон полости рта гнилисто-некротическая флегмона (ангина Людвига) характерезуется некрозом тканей, в основном мышц и отсуствием гноя.
Это следует твёрдо помнить и не считать ангиной Людвига любую флегмону дна полости рта.
Предрасполагающим фактором к ангине Людвига является резкое ослабление организма, что наблюдается в периоды голодовок и т. д.

Этиология
заболевания инфекционное.
Поражение тканей дна полости рта осуществляется анаэробной и гнилостной инфекцией.
При этом в посевах находят фузо-спирохетную ассоциацию, гемолетический стрептоккок, кишечную палочку и др.
Источником инфекции служит зубы с гангренозным распадом пульпы, воспалительные процессы в пародонте, реже в миндалинах, слюнных железах, воспалительные процессы в костях и мягких тканях.
Вся флора при этом заболевании обладает повышенной вируленнтностью.

Патогенез.
Процесс в основном локализуется в мышцах дна полости рта.
Мышцы уплотняются, утолщаются и затем некротизируются. В них образуются пузыри газа с резким ихорозным запахом.
В основном поражается челюстно-подъязычная мышца.
Всё остальные ткани кругом сухие, мало кровоточат при разрезах.
Подкожная клетка, лимфатические узлы и слюнные железы мало изменены.

Симптомы
Характерно наличие плотного («деревянистого») инфильтрата тканей на полости рта, озноб, недомогание.
Плотный инфильтрат опускается на шею.
Язык приподнят, отечён, увеличен в размерах, что еле вмещается во рту, покрыт тёмно-коричневым налётом, сух, мало подвижен.
Дыхание учащено, затруднено, вследствие чего рот постоянно полуоткрыт, лицо бледное с цианотическим оттенком, изо рта имеется гнилой запах.
Положение больного полусидячее.

голос охрипший или вообще отсутствует.
в поздние сроки возникают характерные для газовой гангрены изменения кожи появление бронзовых пятен.
В крови больных появляется лейко и лимфопения, резкий сдвиг формулы влево, гемоглабин падает, РОЭ ускоряется до 60-70 мм в чс.

Течение.
Вначале процесс чаще локализуется в подчелюстной области, а потом быстро распространяется на всё дно полости рта.
Вначале и местные и общие явления развиты умеренно, температура обычно не превышает 38ºС. Затем вся картина болезни резко ухудшается, все явления прогрессируют.
Инфильтрат быстро охватывает всё дно полости рта и распространяется на шею, температура достигает высоких (предельных) цифр.
Общее состояние больного быстро ухудшается, появляется обильное потоотделение, затемнение сознания, бред, картина сепсиса, упадок сердечной деятельности.
При этих явлениях к концу первой или начале второй недели от начала заболевания может наступить смерть.

Лечение
широкое вскрытие флегмоны.
разрез от угла до угла нижней челюсти.
С целью непосредственного воздействия кислорода на анаэробную инфекцию, широко применяют орошение тканей 3% перекисью водорода, крепкими растворами марганцево-кислого калия.
В качестве общего лечения применяют антибиотики, переливание больших количеств 5% раствора глюкозы, физиологического раствора поваренной соли, крови.
Обязательно введение противогангренозной сыворотки.
Необходимо больному давать кислород, установить постоянный уход и наблюдение за ним.
В случаях нарастания явлений асфикции необходимоделать трахеотомию.

Прогноз.
В прежние годы летальность достигала 40-69%.
В настоящее время, в связи с применением антибиотиков и других средств борьбы с инфекцией, опасность для жизни больного значительно уменьшилась.
Однако ещё нередки случаи с неблагоприятным исходом (10%).

Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению

Флегмона скуловой области.
Локализация этой флегмоны соответствует границам скуловой кости. Встречается не часто, в основном у детей.

Этиология
Чаще всего причины этой флегмоны является остеомиелит скуловой кости.
Реже инфекция переходит из соседних областей.
При травмах

Симптомы
Больные жалуются на боли в скуловой области отдающей в подглазничную область и весок.
в скуловой области виден значительный отек мягких тканей, охватывающий и окружающие области.
При пальпации инфильтрат плотный, но легко определяется и флюктуация.
Нижнее веко отекает больше в латеральной половине и закрывает глазную щель. Отёк и болезненность могут определяться и со стороны свода преддверия рта
в области боковых зубов, имеется некоторые ограничения открывания рта вследствие раздражения жевательной мышцы в области прикрепления к скуловой дуге.

Течение
чаще всего благоприятное, с невысокой температурой. Нередкий случай, когда флегмона сама вскрывается в области наружного края глазницы.

Лечение.
Производится разрез в области размягчения инфильтрата или в области нижней границе его, для более легкого оттока гноя.
Общее лечение применяется только по показаниям.

Флегмона языка
Различают три локализации гнойных процессов языка:
1) на тыле (обычно поверхностно),
2) в в нижних отделах языка,
3) в толще корня.
Первая форма часто носит характер абсцесса.

Этиология.
инфекция, попадающая при травме языка зубами, протезами,
ранения инородными телами,
при язвеных стоматитах,
вследствие нагноения опухолей языка и др.

Симптомы.
сильные боли и ограничение движений в языке,
рот больного полуоткрыт, изо рта выделяется тягучая слюна, которую больной постояно вытерает,
в ротовой щели виден утолщённый язык, который часто выступает между зубами,
речь больного нарушена до невнятности, в связи с чем больные нервничают, излагают свои жалобы, в писменном виде,
глотание затруднено, и дыхание.
Вид больного тревожный , зрачки расширены, кожа лица несколько цианотична.

Интраорально: язык еле вмещается во рту, гипермирован, с глубокими следами от зубов на боковых поверхностях, обложенный серо-коричневым налётом, ограниченно подвижен.
Если процесс локализован в верхних слоях языка, виден гнойник, расположенный чаще на одной стороне,
пальпация болезненна, может определяется флюктуация.
Язык отёчен, однако общее состояние больного относительно удовлетворительно.
При распололжении воспалительного процесса в области нижних отделов языка, картина болезни носит характер разлитой флегмоны с тяжёлым общим состоянием. При этом гнойник пальпируется под языком и охватывает и ткани дна полости рта.

Наиболее тяжело, с явлениями угрожающей асфиксии, протекают флегмоны корня языка. Гнойники при этом распологаются глубоко, вовлекая в процесс и верхний отдел глотки, ткани дна полости рта. Тело и верхушка языка обычно мало изменены. Корень языка резко утолщён, уплотнён, из-за чего с трудом приходится определить место расположения гнойника. В некоторых случаях флюктуация может прощупываться со стороны подподбородочной области.
При всех флегмонах языка подподбородочные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Лечение.
Разрезы обычно проводят в пределах определяющейся флюктуации, параллельно продольной оси языка.
В запущенных случаях прибегают к наружным разрезам со стороны подподбородочной области ( этот путь довольно сложный).
Рану и снутри и снаружи широко дренируют.
Всегда надо назначать ирригации полости рта тёплыми антисептическими растворами.

Флегмона позадичелюстной области.
Локализация:
Топография этой области в основном соответствует топографии околоушной железы.
Здесь проходит лицевой нерв, наружная сонная артерия, вены, лимфатические узлы, находится количество клетчатки.

Этиология.
инфекция из хронических воспалительных очагов в области нижнего зуба мудрости,
остеомиелит нижней челюсти.
Инфекция в ретромандибулярную область может попадать из других клетчаточных пространств лица при наличии в них гнойников, из слухового прохода, из сосцевидного отростка при мастоидите и т.д.

Симптомы.
боль позади угла нижней челюсти, боль при глотании, отдающую в ухо и шею, боль при открывании рта,
нарушение слуха.
определяется инфильтрат между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком, слуховой проход сужен, мочка уха несколько оттопырена.
Отек распространяется и на окружающие ткани.
При пальпации плотный, болезненный инфильтрат, определяется флюктуация в центре.
Движение шеи ограничены, голос охрипший.
Лимфатические узлы шеи увеличены, уплотнены, болезнены.
Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое, температура до 39* и больше, сон и аппетит нарушены, значительное отклонение со стороны крови.

Диф. Диагноз:
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым гнойным паратитом, при котором из стенонова протока выделяется гной.

Лечение
Рекомендуются различные разрезы: вертикально- позади заднего края нижней челюсти в пределах кожи и фасции, разрез окаимляющий угол нижней челюсти, или мочку уха и др. Рана дренируется.

Флегмона глазничной области.
Под этим названием известно гнойное воспаление клетчатки глазницы.

Этиология.
при остеомилите подглазничного края ( чаще наблюдается у детей при гематогенном остеомилите, при тромбофлебите глазничных вен). Это первичные флегмоны глазничной области.
В остальных же случаях гной проникает в полость глазницы из крыло-нёбной ямки, гайморовой полости ( вторичные флегмоны).

Симптомы
головные боли ,боль в области глазницы, особенно при движении глазного яблока, двоение в глазах.
экзофтальм, который очень хорошо виден при внешнем осмотре больного.
Веки отечны ,наблюдается хемоз( отёк переходной складки конъюктивы).
Надавливание на глазное яблоко болезненно.
Движения глазного яблока ограничены.
Общее состояние больного средней тяжести, температура повышена.
Изменения крови характерны для гнойного процесса

Течение
Быстрее развиваются первичные флегмоны глаза.
Симптомы вторичных флегмон нарастают постепенно.
В течении флегмон глазничной области могут наблюдаться очень грозные осложнения, как проникновение гноя в полость черепа по ходу зрительного нерва через верхнюю глазную щель с опасными для жизни последствиями.

Диф. Диагноз:
дифференцировать флегмону глазничной области с аналогичными изменениями глазного яблока при злокачественных опухалях верхней челюсти и ретробульбарного пространства.

Лечение
Разрез делают по ниже- наружному краю глазницы и тупо проникают по кости в глазничную клетчатку.
При глубоком расположении гнойника некоторые рекомендуют дать отток гною через нижнюю стенку глазницы в гайморову полость с последующем дренированием последней. Этот путь особенно удобен при наличии предшествующего гнойного гайморита.
При флегмоне крыло- нёбной ямки одновременно вскрывается и она позади бугра верхней челюсти и дренируется.

Флегмона височной области.
Локализация:
в пределах расположения височной мышцы, притом может быть:
поверхностная флегмона, когда гной скапливается между кожей и апоневрозом мышцы ,
средняя- когда гной скапливается в клетчатке между апоневрозом и мышцей,
глубокая- когда гной собирается между мышцей и височной костью,
разлитая когда в процессе вовлекаются и окружающие височную область ткани.

Этиология
Чаще всего встречается вторичная флегмона височной области, вследствие распространения гноя из подвисочной , крылонёбной ямки, из области щеки и т.д.
первичная височная флегмона возникает при фурункулах, трамве, актиномекозе, но вообще встречается редко.

Симптомы
Больной жалуется на сильную боль и припухлость в височной области , головную боль.
ассиметрия лица за счёт припухлости височной области , а также околоушно-жевательной и даже подчелюстной ,
гипермия кожи.
По скуловой дуге видно вдавливание, что создает разделение отёка половины лица на две части- симптом «песочных часов».
Кроме височной, припухлость может распростроняться и выше на теменную, лобную, глазную области.
Веки на стороне поражения отёчны, гиперемированы, глазная щель сужена.
Открывание рта ограничено до тризма 1,2 и даже 3 степени.
Пальпация резко болезненна.
определяется значительное напряжение тканей, особенно при средней и глубокой флегмоне, из-за чего очень трудно определить флюктуацию.

Диагноз
Для определения наличия гноя, что не всегда удается путём пальпации, производят пункцию.
Остеомиелит височной кости можно определить по рентгенограмме.

Лечение
Разрезы делают со стороны кожи с учётом хода ветвей лицевого нерва и поверхностной височной артерии.
Глубокие ткани раздвигают тупым путём.
Одновременно делают разрезы для вскрытия первичного очага ( подвисочная, крылонёбная, щёчная, поджевательная флегмоны).
При запущенной флегмоне, возникающей как осложнение флегмоны подвисочной ямки, можно ограничиваться только внутреротовым разрезом под углом нижней челюсти с одновременным дренированием в височной области.