Принципы антибиотикотерапии в лечении инфекций МВП

ВВЕДЕНИЕ
Основными задачами в лечении больных с ИМП : ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани и МП
При выборе препарата необходимо руководствоваться сведениями :
о возбудителе инфекции
о спектре антимикробного действия препарата.
Антибиотик может быть безопасным, способным создавать высокие концентрации в паренхиме почек и моче, но если в его спектре нет активности против конкретного возбудителя, назначение такого препарата бессмысленно.

Основные принципы антибиотикотерапии
1. Выделение и идентификация возбудителей заболеваний, изучение их антибиотикограмм.
2. Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.
3. Определение оптимальных доз и методов введения антибиотика.
4. Своевременное начало лечения и проведение курсов химиотерапии (антибиотикотерапии) необходимой продолжительности.
5. Знание характера и частоты побочных явлений при назначении препаратов.
6. Комбинирование антибактериальных препаратов с целью усиления антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.

общие принципы антибактериальной терапии:
При фебрильном течении ИМП начинать терапию следует с парентерального антибиотика широкого спектра (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II, III поколений, аминогликозиды).
Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи.
Длительность лечения пиелонефрита составляет 14 дней, цистита — 7 дней.
У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом антимикробная профилактика должна быть длительной.
При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия не показана(есть исключения)

В лечении ИМП на сегодняшний день используются:
ингибиторозащищенные пенициллины,
цефалоспорины,
аминогликозиды,
карбапенемы,
фторхинолоны (ограничены в педиатрии),
уроантисептики (производные нитрофурана — Фурагин).

при инфекции нижних мочевых путей
Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб), ампициллин + сульбактам (Сульбацин, Уназин).
Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефаклор.
Фосфомицин.
Производные нитрофурана: фуразолидон, фуралтадон (Фуразолин), нитрофурал (Фурацилин).

При инфекции верхних мочевых путей
Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам.
Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефамандол.
Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон.
Цефалоспорины IV поколения: цефепим.
Аминогликозиды: нетилмицин, амикацин.
Карбапенемы: имипенем, меропенем.

Стратегическим принципом антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является принцип минимальной достаточности.
Препаратами первого ряда служат:
ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав);
цефалоспорины: пероральные цефалоспорины II и III поколений;
производные нитрофуранового ряда: нитрофурантоин (Фурадонин), фуразидин (Фурагин).

В применении антибиотикотерапии в стационаре следует придерживаться другого принципа — от простого к мощному (минимум использования, максимум интенсивности).
Спектр используемых групп антибактериальных препаратов здесь значительно расширен:
ингибиторозащищенные аминопенициллины;
цефалоспорины III и IV поколений;
аминогликозиды;
карбапенемы;
фторхинолоны.

лечение рецидивов ИМП представляет собой довольно сложную задачу, это связано с:
ростом резистентности микроорганизмов, особенно при применении повторных курсов;
побочными эффектами препаратов;
способностью антибиотиков вызывать иммуносупрессию организма;
снижением комплаентности в связи с длительными курсами приема препарата.

Острый цистит
Причина Вызывается E. coli в 80% случаев, S. saprophyticus- в 10-15% случаев, клебсиеллой и протеем - в 5-10% случаев.
Проводится антибиотиками в течение 3 дней.
У лиц с отягощающими факторами - в течение 7 дней.
Необходимо помнить:
треть бактериальных штаммов, вызывающих цистит, устойчива к амоксициллину, примерно 15-20% - к нитрофуранам, 5-15% - к бисептолу ,но менее 5% - к фторхинолонам.
триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) не рекомендуется для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей в связи с высоким уровнем антибиотикорезистентности к нему основных уропатогенов.
фосфомицин трометамол (монурал) эффективен в лечении острого цистита в одной дозе: 3,0внутрь.

Антибиотикотерапия острого неосложненного цистита

Бессимптомная бактериурия
Лечению подлежат все беременные, лица с отягощенными заболеваниями.
Принципы лечения:
При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.
При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначать поддерживающую терапию до окончания беременности и ещё 2 недели после родов: однократный приём препарата вечером после еды.
Рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам.

Острый пиелонефрит
Вызывается E. coli более чем в 80% случаев.
Лечение начинается с внутривенного введения антибиотиков (цефалоспоринов или фторхинолонов), продолжающегося до нормализации температуры тела (48-72 часа). Далее переходят на пероральный прием - 14 дней, а при выделении энтерококка или Pseudomonas aeruginosa - до 21дня.
20-30% возбудителей пиелонефрита устойчивы к амоксициллину и цефалоспоринам первого поколения, которые не должны использоваться для лечения острого пиелонефрита без микробиологического подтверждения своей эффективности.
Если боль и лихорадка продолжаются более 72 часов, необходимо повторить культуральное исследование мочи, оценить возможность паранефрального или интраренального абсцесса, аномалии мочевыводящих путей или их обструкции.
Контрольное культуральное исследование мочи проводится через 2 недели после завершения лечения.

Антибиотикотерапия острого пиелонефрита

Общие принципы лечения осложненной ИМВП
Основными принципами лечения являются адекватная антимикробная терапия и устранение факторов, которые привели развитию инфекции (в первую очередь, устранение обструкции МВП).
Больные с осложненной инфекцией в большинстве случаев подлежат госпитализации. Выбор стартовой антимикробной терапии, в основном, эмпирический.
Базис терапии составляют фторхинолоны, которые экскретируются преимущественно почками, имеют широкий спектр антимикробной активности и достигают высокой концентрации как в моче, так и в тканях органов мочеполовой системы.
Среди препаратов выбора - цефалоспорины II - IV поколений, ингибитор-защищенные аминопенициллины.
При тяжелом течении и уросепсисе необходима терапия карбапенемами или цефепимом (Максицеф).
Среди антибиотиков резерва - монобактамы (азтреонам), аминогликозиды в комбинации с аминопенициллинами, фосфомицин.
Длительность антимикробного лечения осложненной ИМВП обычно варьирует от 7 до 14 сут (иногда до 21 сут).

Литература
Коровина Н. А., Захарова И. Н., Страчунский Л. С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002. Т. 4. № 4. С. 337–346.
Набер К. Г., Бергман Б., Бишоп М. К. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. Т. 4. № 4. С. 347–63.
http://www.mariamm.ru/doc_589.htm#cistit