Проблема выбора адекватного лечения больных ХСНВ.В. ЯкусевичЯрославская государственная медакадемия.Москва. 06 октября 2010 г.

Хроническая сердечная недостаточность – финальный этап сердечно-сосудистого континуума
Синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, гиперактивации нейрогрмональных систем и проявляющийся:
одышкой
сердцебиением
повышенной утомляемостью
ограничением физической активности
задержкой жидкости в организме

Ситуация в России
До сих пор считается легче неоднократно и длительно лечить больного в стационаре, чем назначить рациональную терапию
Россия явно выделяется по длительности нахождения в стационаре больных с декомпенсацией

Цели лечения ХСН
Устранение симптомов – одышки, отеков, слабости и др.
Уменьшение числа госпитализаций
Улучшение качества жизни
Замедление прогрессирования болезни
Предотвращение клинически выраженной декомпенсации
Продление жизни

Препараты для лечения ХСН (ВНОК, 2006)

Ингибиторы АПФ – основа терапии ХПН
иАПФ показаны всем больным с ХСН. При любой этиологии и стадии процесса
иАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении ХСН.
Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсаций.
Чем раньше начинается лечение, тем больше шансы на успех и продление жизни пациентов.
иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В).
ОССН ВНОК, 2006

Ингибиторы АПФ с доказанным и
не доказанным влиянием на заболеваемость
и смертность при ХСН
Доказано
иАПФ,содержащие
сульфгидрильную группу
Каптоприл
Эналаприл
Лизиноприл Рамиприл
Трандалаприл
Не доказано
иАПФ,содержащие фосфор
Фозиноприл
Беназеприл
Моэксиприл
Периндоприл
Квинаприл
CD Furberg, B. Pitt, 2001
иАПФ,содержащие дикарбоксильную группу

Эналаприл продлевает жизнь и снижает заболеваемость у больных ХСН
Postgrad Med 2001; 109: 36−45.

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
- RESULTS continued -
Months after randomization
Probability
0
2
4
126
127
78
98
59
82
47
73
34
59
24
42
17
26
Placebo:
Enalapril:
6
8
10
12
0.2
0.0
0.6
0.4
0.8
Cumulative probability of death
Placebo
Enalapril
CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429–35.

Рамиприл Плацебо RRR (95% CI) p
(n = 1004) (n = 982)
Прогрессирование СН 14% 18% 23% (5-39%) 0.017
AIRE – вторичная точка

НОРЕ Результаты:
Седечная недостаточность
Рамиприл Плацебо Отн.риск RRR p
(n = 4645) (n = 4652) (95% CI)
Все случаи СН 9,0% 11.5% 0.77 (0.67-0.87) 23% <0.001
Госпитализации
По поводу СН 3.0% 3.5% 0.87 (0,69-1.09) 0.25

Рекомендации по применению ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности
Eur Heart J 2004;25:1454-1470
Препараты и дозы

Больной, перенесший инфаркт миокарда 6 месяцев назад, присоединилась СН III, ФВ 30%.
Какой иАПФ предпочтительнее назначить?
Результаты опроса 81 врача (Москва, Московская область, Владивосток).
Секция рациональной фармакотерапии ВНОК, 2010

Препараты , влияющие на РААС
Органопротективные свойства
Высокая эффективность
Доступная стоимость
Льготный отпуск
Органопротективные свойства
Высокая эффективность
Недоступно высокая стоимость
Ограниченный льготный отпуск
причины
В 2003 году
получали около
2 млн.
пациентов
Ингибиторы АПФ
В 2003 году
получали около
5 тыс.
пациентов
Антагонисты АТ II
Лучшая комплаентность

Смертность от всех причин
0
100
200
300
400
500
600
700
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Дни наблюдения
Вероятность выживания
Лозартан 280/1578
Каптоприл 250/1574
p=0.16
Pitt et al, Lancet 2000
ELITE II: первичняа конечная точка 3152 пожилых пациентов с ХСН получали лозартан (50 мг 1 р/д)
или каптоприл (50 мг 3 р/д)

Результаты. Первичная
комбинированная конечная точка
Смерть или госпитализация по поводу СН
Период наблюдения (годы)‏
0
1
2
3
4
5
0
10
20
30
40
50
Доля пациентов с первым событием, %
Лозартан 50 мг
Лозартан 150 мг
Отношение рисков (95 % доверительный интервал)=0,90 (0,82-0,99) P=0,027
Доза лозартана 150 мг пока не одобрена для лечения СН
Konstam M et al. Lancet 2009; опубликовано онлайн 17 ноября 2009 г.
Исследование
HEAAL

Вероятность выживания
Время после рандомизации (месяцы)
0
0.70
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
Плацебо
Валсартан
p=0.8
Cohn et al, N Engl J Med 2001
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
n=5010
Смертность от всех причин

Дополнительные параметры
Изменения по сравнению с исходным уровнем
0
1
2
3
4
5
Качество жизни
Фракция выброса (%)
0
1
2
3
4
Лучше
n=1506
n=1504
n=2509
n=2499
Хуже
Валсартан
Плацебо
p=0.001
p=0.005
Среднее изменение (%)
Δ
по шкале
MLWHF
Cohn et al, N Engl J Med 2001

Применение валсартана при ХСН разрешено FDA
Показания и применение
Диован показан для лечения ХСН (III-IV класс по NYHA) у пациентов с непереносимостью иАПФ. В контролируемом клиническом исследовании Диован значимо снижал частоту госпитализации в связи с ХСН. Не получено доказательств того, что применение Диована приносит дополнительные выгоды при назначении совместно с достаточной дозой иАПФ.
Сочетание Диована с иАПФ и бета-блокаторами не рекомендуется.

CHARM
Added
CHARM
Preserved
Программа CHARM
3-хкомпонентное исследование, сравнивающее эффективность кандесартана и плацебо у пациентов с клинически выраженной ХСН
CHARM
Alternative
n=2028
ФВ ЛЖ ≤40%
не переносящие иАПФ
n=2548
ФВ ЛЖ ≤40%
получающие иАПФ
n=3025
ФВ ЛЖ >40%
получающие и не получающие иАПФ
Первичный исход для программы в целом: все случаи смерти
Первичный исход в каждом исследовании:
сердечно-сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка

Количество пациентов в группе риска
Кандесартан 1013 929 831 434 122
Плацебо 1015 887 798 427 126
CHARM-Alternative: первичный исход. Сердечно-сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН
0
1
2
3
годы
0
10
20
30
40
50
Плацебо
Кандесартан
%
ОР 0.77 (95% ДИ 0.67-0.89), p=0.0004
Стандартизированный ОР 0.70, p<0.0001
3.5
406 (40%)
334 (33%)
снижение риска 23%
35% ОСН
27% ОСН
ОСН – относительное снижение риска; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал

Количество пациентов в группе риска
Кандесартан 1276 1176 1063 948 457
Плацебо 1272 1136 1013 906 422
CHARM-Added: первичный исход. Сердечно-сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН
1
2
3
years
0
10
20
30
40
50
Плацебо
Кандесартан
%
3.5
ОР 0.85 (95% ДИ 0.75-0.96), p=0.011
Стандартиз. ОР 0.85, p=0.010
483 (37.9%)
538 (42.3%)
Снижение риска 15%
0
23% ОСН
18% ОСН
ОСН – относительное снижение риска; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал

Рекомендации ВНОК по лечению ХСН, 2006
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II по праву входят в группу основных лекарственных средств для лечения ХСН. В первую очередь это касается препарата кандесартан, имеющего преимущеста в возможности совместного назначения с другими нейрогормональными медиаторами (уровень доказательности А, класс рекомендаций 1)
Могут также назначаться препараты вальсартан и лозартан как альтернатива ингибиторам АПФ при непереносимости последних (доказательность В, класс рекомендаций 1)

β-адреноблокаторы при ХСН
3 β-блокатора, рекомендованных для назначения больным ХСН

Месяцы наблюдения
%
0
3
6
9
12
15
18
21
20
15
10
5
0
Плацебо
The MERIT-HF Study Group, Lancet 1999
Беталок ЗОК
Смертность
p=0.0062
Снижение общей смертности
у больных ХСН в исследовании MERIT-HF
Снижение риска = 34%
Результаты исследования MERIT-HF

Результаты исследования MERIT-HF
Смертность от прогрессирования СН в группе самых тяжелых больных ХСН (III-IV NYHA, ФВ<25%)
Время наблюдения (мес)
Плацебо
Беталок ЗОК
p=0.015
0
3
6
9
12
15
18
6
0
9
12
3
%
Снижение риска = 55%
Goldstein S et al, J Am Coll Cardiol 2001;38:932-8
Смертность
±

Ивабрадин –альтернатива или дополнение к β-адреноблокаторам?
Как расценивать перспективы препаратов блокируещих If рецепторы в терапии сердечной недостаточности

Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на первичную конечную точку
Первичная конечная точка:
вероятность сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда, поступления в стационар по поводу ухудшения течения сердечной недостаточности.

Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на первичную конечную точку в подгруппе больных с ЧСС более 70 в мин.

Эволюция диуретической терапии
в лечении ХСН
Фитосборы
Соли тяжелых металлов
Сульфаниламидные
Диуретики 1949
1924 Мерсалил
1957 Гидрохлортиазид
Фуросемид 1964
1993 Торасемид

Программа EuroHeart Failure Survey:
частота назначения диуретиков
фуросемид тиазиды торасемид метозалон спиронолактон амилорид буметанид триамтарен
M.Komajda и соавт. Eur. Heart J. 2003; 24: 464-475
%

A. Spannhelmer et al. Int J Clin Pract 1998; 52: 467-471.
Госпитализации (всего)
Длительность (всего)
Длительность (в среднем)
Ретроспективный анализ
частоты и продолжительности госпитализаций у больных ХСН
фуросемид (n=200) vs торасемид (n=200), длительность лечения 1 год
Фуросемид
(n = 200)
Торасемид
(n = 200)
11
324
29.5
4
62
15.5

Физиологические эффекты альдостерона
Задержка натрия
Выведение калия, магния
Пролиферация фибробластов (кардио-, ангиофиброз)
Гипертрофия кардиомиоцитов и гладких мышц сосудов
Нарушение барорефлекторной регуляции крообращения
Аритмогенное действие
Высвобождение ингибитора активации плазминогена (PAI-1)

Ephesus (Эплеренон у пациентов в раннем периоде после ОИМ с дисфункцией левого желудочка)
Общая смертность 15% р= 0,008
Сердечно-сосудистая
смертность 17% р= 0,005
Госпитализация по ХСН 15% р= 0,03
Госпитализаци
по любой причине 8% р= 0,02

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН
I ФК - не лечить диуретиками
II ФК (без застоя) - не лечить диуретиками
II ФК (застой) - тиазиды, при их неэффективности петлевые
IIIФК (декомпенсация) - петлевые +АА до 300 мг/сут
IIIФК (поддержка) - тиазиды (петлевые) + АА + короткие курсы ацетозоламида
IVФК - петлевые + тиазиды + АА + ИКА
ОССН ВНОК 2006

ОССН ВНОК, 2006

Кто пишет стандарты и кто несет за это ответственность ???
Утвержден
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 12 декабря 2006 г. № 839
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
(ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)
Атенолол, бетаксолол, пропафенон, верапамил официально противопоказаны больным с сердечной недостаточностью !!!
С.Ю.Марцевич, 2008

Какими препаратами лечить сердечную недостаточность у больных с инсультом ?
Эпросартан официально не имеет показания «сердечная недостаточность»
С.Ю.Марцевич, 2008

Заключение
Выбор лекарственного препарата для пациента с ХСН определяется современными отечественными и зарубежными рекомендациями с учетом функционального класса и стадии процесса
Лечение ХСН не отменяет необходимости терапии основного заболевания
Одновременно не следует забывать о сочетании фармакотерапии с немедикаментозным воздействием