Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)
www.phlebo-union.ru www.athero.ru

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2011)

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Современные клинические рекомендации (2012)

Венозные тромбоэмболические осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Посттромбофлебитический
синдром
ТЭЛА
Смерть
Легочная
гипертензия

Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных без профилактики (по данным объективных методов диагностики)
Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, Chest 2004; 126 (suppl.): 338S-400S. Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S

Способы профилактики венозных тромбозов и эмболий

Гепарин лучше
Контроль лучше
ОР
95% ДИ
Хирургия
Терапия
Инсульт
- 57%
Предупреждение венозных тромбозов и эмболий
Гепарин против отсутствия профилактики
- 56%
- 57%
A. Kakkar. VTE Expert Meeting, 2003
0,37-0,50
0,29-0,64
0,26-0,73

Профилактика ВТЭО у нехирургических больных
8-я редакция рекомендаций ACCP (2008)
Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S

Индивидуальная оценка риска
ВТЭО у нехирургических больных (Германия)
L. Lutz, S. Haas et al. Med Welt 2002; 53: 231-4
Классы подверженности риску
ишемический инсульт с параличом
острая декомпенсация ХОБЛ с ИВЛ
3
недавний ИМ
ХСН III-IV ФК по NYHA
острая декомпенсация ХОБЛ без ИВЛ
сепсис
инфекция/ о. воспаление + пост. режим
2
инфекция/ о. восп-е без строгого пост. режима
катетер в центральной вене
1
нет острого риска
0
Предрасполагающие факторы
нет
0
дегидратация
полицит-я/ тромб-тоз
варикоз вен н/к
семейн. анамн. ВТЭ
ГЗТ
ожирение
возраст >65 лет
беременность
оральные контр-вы
нефротич. синдром
миелопролиф. заб-е
≥2 ф-ров катег. 1
тромбофилия
ВТЭ в анамнезе
активный рак
≥3 ф-ров катег. 1
≥3 ф-ров катег. 2
1
2
3
0
0
1
1
2
2
3
3
Низкий
риск
Высокий
риск

Высокий риск при сумме баллов ≥4
Шкала оценки риска ВТЭО Padua

Профилактика ВТЭО
у госпитализированных нехирургических больных
Chest 2012; 141 (suppl.): e195S-e226S
У больных с кровотечением или высоким риском кровотечения –
механические способы профилактики (чулки с градуальным
сдавлением или перемежающаяся пневмокомпрессия) [2C].
Когда риск кровотечения уменьшится, перейти на антикоагулянты,
если опасность ВТЭО сохраняется [2B]

Предупреждение ВТЭО у нехирургических больных:
сравнение эноксапарина и нефракционированного гепарина
∆ риска
- 86%
- 43%
1,4% (n=443)
0,2% (n=442)
10,4% (n=212)
8,4% (n=239)
18,1% (n=669)
10,2% (n=666)
PRIME (p<0,001 для эквивалентности)
34,7% (n=72)
19,7% (n=76)
THE-PRINCE (p=0,015 для эквивалентности)
Hillbom (p=0,044)
PREVAIL (p=0,0001)
НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1
НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1
НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1
НФГ 5000 ЕД ×2
энокс 40 мг ×1
Haemostasis 1996; 26 (suppl. 2): 49-56. Am Heart J 2003; 145: 614-21. Acta Med Scand 2002; 106: 84-92. Lancet 2007; 369: 1347-55

Chest 2012; 141 (suppl.): e195S-e226S
Предполагаемая длительность профилактики:
от 6 до 21 суток –
до восстановления полной двигательной активности
или выписки
(в зависимости от того, что наступит раньше) [2В]
Длительность профилактики ВТЭО
у госпитализированных нехирургических больных
Позиция Американской коллегии торакальных врачей (2012)

Лечение ТЭЛА
Основа лечения ТЭЛА – антикоагулянты
Выбор способов патогенетического лечения ТЭЛА
зависит от ее тяжести (риска летального исхода)
Предложены алгоритмы принятия решения
о целесообразности или нежелательности
применения антикоагулянтов при ТЭЛА

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА

Клиническая вероятность наличия ТЭЛА

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-6
Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-6
Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304
Мета-анализ проведенных исследований

Частота ТЭЛА при различном уровне D-димера
J intern Med 2008; 264: 195-200
Индекс Wells ≤4
Индекс Wells >4
<500
<500
пг/мл
%

Частота ТЭЛА при различном уровне D-димера
J intern Med 2008; 264: 195-200
Индекс Wells ≤4
Индекс Wells >4
<500
500-
1000
1000-
2000
2000-
4000
>4000
<500
500-
1000
1000-
2000
2000-
4000
>4000
пг/мл
%

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304
Мета-анализ проведенных исследований

Подтверждение наличия ТЭЛА
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Рекомендации Европейского кардиологического общества

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились
ТГВ/ТЭЛА отвергнуты
продолжить применение
лечебных доз антикоагулянта
лечить в соответствии
с новым диагнозом

Сроки начала антикоагулянтной терапии
при клиническом подозрении на ТЭЛА
Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2012)
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА (2)
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Ожидаемая смертность более 15%

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)
При массивной ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ
Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией…
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок
Возможна ли немедленная спиральная КТ?
Перегрузка ПЖ
(эхокардиография)
Спиральная КТ
есть ТЭЛА
Рассмотреть возможность тромболизиса или эмболэктомии
нет
да
нет
не лечить
искать
другие
причины
есть
Спиральная КТ
доступна
и больной
стабилизирован
Другие
исследования
не доступны
или больной
не стабилен
нет ТЭЛА
не лечить
искать
другие
причины

Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА
не откладывать начало введения, т.к. возможно развитие необратимого шока
эффект максимален в первые 48 ч, но возможна вплоть до 14 суток
при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания
могут стать относительными
предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
введение в легочную артерию не имеет преимущества
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
(Рентгено-) хирургические вмешательства
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не повышен
не лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не повышен
не лечить
повышен
Спиральная КТ*
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
есть ТЭЛА
лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не повышен
не лечить
повышен
Спиральная КТ*
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
есть ТЭЛА
лечить
однодетекторная
проксимальная компрессионная
ультрасонография
нет ТГВ
не лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не повышен
не лечить
повышен
Спиральная КТ*
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
есть ТЭЛА
лечить
однодетекторная
проксимальная компрессионная
ультрасонография
нет ТГВ
не лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
Высокая
Многодетекторная
спиральная КТ*
есть ТЭЛА
лечить
нет ТЭЛА
* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока
Российские рекомендации (2010)
При не массивной ТЭЛА и отсутствии выраженной
почечной недостаточности и высокого риска кровотечений, предпочтительно подкожное введение
низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Оценка риска смерти в ближайшие 30 суток
Eur Heart J 2006; 27: 476-81. Arch Intern Med 2010; 170: 1383-9
1

Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока
Тромболитическая терапия
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Флебология 2010; №1, выпуск 2

Тенектеплаза +
НФГ в/в как минимум 48 ч,
затем возможен НМГ
Плацебо тенектеплазы +
НФГ в/в
двойное слепое
+ Подтвержденная ТЭЛА ≤15 суток (ангиография, спиральная КТ или в/п сканирование)
+ Дисфункция ПЖ (ЭХО, КТ)
+ Позитивный тропонин T или I
- Необходимость реанимации
- САД <90 длительностью ≥15 мин
- Быстрое снижение САД
Первичная конечная точка: реанимация + выраженное снижение АД
Исходы за 7 и 30 суток
Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование PEITHO (n≈1000, 2007-2010)

Тенектеплаза +
эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сут
Плацебо тенектеплазы +
эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сут
двойное слепое
+ ТЭЛА, подтвержденная на КТ в предшествующие 24 часа
+ Гипокинез ПЖ (ЭХО) или позитивный тропонин T/I или повышенный BNP/NT-proBNP или pO2 <95% при пульсовой оксиметрии
- САД <90
Первичная конечная точка: смерть + дисфункция ПЖ с NYHA >2
и дистанцией 6-минутной ходьбы <330 м
Исходы за 3 месяца
Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование TOPCOAT (n=200)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая гипотония или шок
Антикоагулянты
Тромболизис,
эмболэктомия
+
Нет стойкой гипотонии/шока Признаки перегрузки правого желудочка
Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна
Антикоагулянты
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Нет стойкой гипотонии/шока
Нет признаков перегрузки правого желудочка

Кава-фильтр в лечении ТЭЛА
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Установка кава-фильтра
Рутинное использование не оправдано
Показания:
- невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см – флотирующий тромб с узким основанием)
рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией
У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели
Российские рекомендации (2010)
Флебология 2010; №1, выпуск 2

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Симптоматическое лечение ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общества

Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Лечение
острого эпизода
Антикоагулянты
3 месяца
Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидива
риска кровотечений
Вторичная
профилактика