Пропедевтика. Осмотр больных с заболеваниями органов кроветворения. Пальпация и перкуссия селезенки

Система кроветворения включает в себя костный мозг, селезенку, лимфатические узлы, вилочковую железу.
Состояние системы кроветворения чрезвычайно важно для жизнедеятельности человека.
Как Вам уже известно из курса физиологии эритроциты выполняют роль переносчиков кислорода к тканям. Лейкоциты выполняют защитную функцию в организме в борьбе с инфекцией, активно участвуют в иммунологических процессах.
Тромбоциты активно участвуют в процессах гемокоагуляции.

Прежде чем перейти к методам
исследования больных с заболеваниями
кроветворной системы, необходимо
перечислить распространенные
заболевания.
Это анемии различного происхождения
лейкозы,
Лимфогранулематоз опух. природы,
геморрагические диатезы (болезнь
Верльгофа, гемофилия).

Обследование больного начинается как обычно с расспроса.
При сборе жалоб следует указать, что
почти для всех болезней системы крови
характерны жалобы общего характера:
слабость,
быстрая утомляемость,
головные боли,
головокружение,
иногда обморочные состояния.

Характерны жалобы со стороны сердца –
это боли колющего характера,
сердцебиение,
одышка при физической нагрузке. Подобные жалобы связаны с миокардиодистрофией, развивающейся у больных.
Тупые, ноющие боли в левом подреберье связаны с растяжением капсулы селезенки в связи с ее увеличением, иногда боли очень интенсивные при инфаркте селезенки Такие жалобы наиболее характерны для больных лейкозом, особенно хронического миелолейкоза.

Кроме того, больных могут беспокоить боли в правом подреберье в связи с миелоидной или лимфоидной метаплазией (при лейкозах).
Следующая возможная жалоба больных – это зуд кожи (упорный, приносящий страдания больному). Этот симптом характерен для лимфогранулематоза и часто является ранним признаком заболевания.

Лихорадка фебрильная, гектического характера, наиболее характерна для лейкозов, апластической анемии, что связано со снижением функционального состояния лейкоцитов и подвержен-ностью этих больных инфекционным осложнениям, развитием язвенно-некротических процессов в зеве, желудочно-кишечном тракте.
Субфебрильная температура может наблюдаться при мегалобластных и гемолитических анемиях.

Следующая жалоба – боли в костях (оссалгия), особенно в плоских (ребра, грудина, тазовые кости). Это характерно для лейкозов, миеломной болезни и объясняется пролиферацией клеток костного мозга.

Геморрагический синдром очень характерен для лейкозов и геморрагических диатезов.
В связи с этим у больных жалобы на
кровотечения различной локализации (десневые, желудочно-кишечные, маточные),
появление на коже кровоподтеков или других геморрагий,
кровоизлияния в полость крупных суставов, в головной мозг (при гемофилии).
Геморрагический синдром обусловлен тромбоцито-пенией у больных лейкозом, апластической анемией, а у больных гемофилией – врожденным недостатком VIII или IX факторов свертывания крови.

Для железодефицитной анемии характерен так называемый сидеропенический синдром, обусловленный недостатком железа в крови и тканях. Это жалобы на:
сухость кожи,
выпадение волос,
ломкость ногтей,
разрушение (кариес) зубов,
извращение вкуса (pica cloratika), что проявляется пристрастием есть мел, глину, землю.
Наблюдается извращение обоняния, больным нравится запах бензина, ацетона, выхлопных газов. Кроме того,
этих больных могут беспокоить боли в языке (глоссит),
нарушение глотания (дисфагия).

Для В12-фолиеводефицитной анемии другого происхождения характерны жалобы со стороны нервной системы. В связи с поражением миелинового вещества спинного мозга больные могут жаловаться:
на чувствительные и двигательные нарушения.
Это похолодание нижних конечностей,
немение в нижних конечностях,
неуверенность при ходьбе (ватные ноги), в тяжелых случаях парапарезы.

Далее по плану диагностического поиска собираются сведения об истории заболевания и истории жизни больного. Важно выяснить состояние больного в период, предшествующий развитию болезни.
Это воздействие на производстве солей тяжелых металлов (ртуть, свинец, мышьяк, фосфор),
воздействие лучевой энергии (рентгеновские лучи, радиация, облучение с терапевтической целью при онкопатологии),
прием лекарственных средств, таких как пиразолоновые, сульфаниламиды, цитостатики и др.

Далее выясняют наличие сопутствующих заболеваний, способствующих развитию, например, анемии. Это болезни желудочно-кишечного тракта (язвы, раковое поражение, перенесенные операции, резекция желудка, кишечника), у женщин – длительный, обильный менструальный цикл.
Важно выяснить также наследственность при подозрении на врожденную гемолитическую анемию, гемофилию. Гемофилия передается от отца дочери, которая является кондуктором, то есть передатчиком патологического гена сыновьям.

ОСМОТР
Прежде всего оценивается общее состояние. Оно может варьировать от удовлетворительного до крайне тяжелого (терминальная стадия лейкоза, апластическая анемия).
Сознание варьирует от ясного до коматозного.
Цвет кожных покровов:
обычно бледный, иногда вишнево-сизый цвет лица (при эритремии),
желтушность при гемолитических анемиях.
Геморрагии от петехий до гематом,
экхимозы характерны для лейкозов, болезни Верльгофа.
Кровоизлияния в полость суставов, чаще конечных, с развитием артроза отмечаются при гемофилии.

Сухость кожи,
выпадение волос,
поперечная исчерченность на ногтях (койлонихии),
ангулярный стоматит,
глоссит – можно отметить при железодефицитной анемии.
Исследование лимфоузлов выявляет их увеличение, чаще при лимфолейкозе, лимфогранулематозе).
При внешнем осмотре может наблюдаться ассиметрия живота (выбухание левой половины) за счет громадной селезенки (как правило при хроническом миелолейкозе).

Пальпация селезенки
Рис. Положение больного
на правом боку при
исследовании селезенки.
Пальпация селезенки является осн. физическим
методом исследования органа. Больной должен
лежать на правом боку, его голова несколько накло-
нена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая
в локтевом суставе, лежит на передней поверхности
грудной клетки, правая нога вытянута, а левая —
согнута в коленном и тазобедренном суст. (рис.).

Пальпация селезенки
в положении пациента
на спине
При необходимости селезенку
можно пальпировать и в
положении больного лежа на
спине с вытянутыми вдоль
туловища руками, вытянутыми
ногами и низким изголовьем
(рис.). При этом техника
пальпации та же, что и при
прощупывании этого органа в
положении на правом боку.

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
I момент пальпации:
левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки и надавливает на нее. Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области левого подреберья так, чтобы средний палец руки исследующего являлся как бы продолжением X ребра пациента.
II момент пальпации: во время вдоха кожа сдвигается вниз.
III момент пальпации: во время выдоха пальцы погружают в глубь брюшной полости.
IV момент пальпации: больного просят глубоко вдохнуть, и селезенка, если она увеличена, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, своим нижним полюсом наталкивается на кончики пальцев врача, упирается в них и затем проскальзывает под ними.
Пальпация селезенки:
а — установка рук врача;
б - создание кожной складки;
в - погружение руки в глубь живота;
г — собственно пальпация;
1 — селезенка; 2 — реберная
дуга; 3 — кожная складка.

В норме селезенка не прощупывается. Она может быть пропальпирована только при ее увеличении:
1) при заболеваниях системы крови (лейкозы, эритремии, гемолитические анемии, лимфогранулематоз);
2) при хронических заболеваниях печени (гепатолиенальный синдром при гепатитах, циррозе печени);
3) при расстройствах местного кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вены, инфаркт селезенки);
4) при некоторых остр. и хронич. инфекционных заболеваниях (сепсис, брюшной и сыпной тиф, малярия, инфекционный эндокардит);
5) при системных забол-ях соединительной ткани;
6) при амилоидозе внутренних органов и др.

Селезенка располагается в
брюшной полости, в области
левого подреберья, на уровне от
IX до XI ребра.
Селезенка имеет удлиненную
овальную форму, ее длинная ось
совпадает с ходом X ребра.
Перкуссия селезенки
проводится с целью определения
ее размеров. Применяют тихую
перкуссию. Больной занимает
положение на правом боку.

Перкуссия селезёнки
Палец-плессиметр устанавливают У
края левой реберной дуги перпенди-
кулярно X ребру. Перкуссию слабой
силы ведут непосредственно по X
ребру вначале от левой реберной
дуги по направлению к позвоночнику,
а затем от задней подмышечной
линии по направлению вперед. При
появлении притупления перкуторного
звука отмечают две границы длинной
оси (длинника) селезенки.

Из середины длинника
селезенки восстанавливают
перпендикуляры к X ребру и
перкутируют по ним, нанося
тихие удары и определяя таким
образом границы поперечника
селезенки.
Запомните!
В норме длинник селезенки,
располагающийся по X ребру,
Длинник составляет 6—8 см, а
Поперечник - 4—6 см.
Перкуссия селезёнки

Аускультация
Методом аускультации можно определить шум трения брюшины над слизистой (периспленит)

Лабораторные и инструментальные исследования
Несмотря на внедрение новых технологий в медицине,
изучение морфологического состава крови (общий анализ
крови) остается важным исследованием для диагностики
заболеваний системы крови.
Общий анализ крови включает в себя определение коли-
чественного и качественного состава форменных элементов
крови. Определяют общее количество эритроцитов, гемогло-
бина, ретикулоцитов, тромбоцитов, содержание лейкоцитов и
лейкоцитарную формулу – процентное содержание отдель -
ных форм лейкоцитов (эозинофилов, базофилов,нейрофилов
(палочкоядерных, сегментоядерных), лимфоцитов, моноци -
тов). Затем определяют скорость оседания эритроцитов
(СОЭ).

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Эритроциты м.: 4,5 – 5,5 × 1012/л
ж.: 3,7 – 4,7 × 1012/л
Гемоглобин м.: 132 – 164 г/л
ж.: 115-145 г/л
Цветовой показатель 0,86 – 1,05
Ретикулоциты 0,5 – 1,5% (5-15‰)
24-84×109/л
СОЭ < 50 лет м.: 1-14 мм/ч
ж.: 2-20 мм/ч
> 50 лет: м.: 0-20 мм/ч
ж.: 0-30 мм/ч
тромбициты 180 - 320×109/л
40-60 на 1000 эритроцитов
гематокрит м.: 40-48%
ж.: 36-41%
время кровотечения по Дьюку 2-4 мин.
лейкоциты 4-9×109/л

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА
Клетки % число кл.к в 1 мкл ед.СИ
Базофилы 0-1 0-65 0-0,065×109/л
Эозинофилы 0,5-5 20-300 0,02-0,3×109/л
Нейтрофилы:
метамиелоциты 0 0 0
палочкоядерные 1-5 40-300 0,04-0,3×109/л
сегментоядерные 47-72 2000-5500 2-5,5×109/л
лимфоциты 19-34 1200-3000 1,2-3×109/л
моноциты 3-8 90-500 0,09-0,5×109/л

Далее остановимся на интерпретации различных изменений общего (клинического) анализа крови.
Снижение общего количества эритроцитов и гемоглобина свидетельствует об анемии.
С учетом величины цветного показателя, содержания ретикулоцитов (в норме 2-12%), характеризующих функциональное состояние костного мозга, величины и формы эритроцитов можно определить вид анемии.
Так гипохромия, гипорегенераторность костного мозга (содержание ретикулоцитов), микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз характерны для железодефицитной анемии.

В12-фолиево-дефицитная анемия – гиперхромная, гипорегенераторная, макро-мегалоцитарная. Для врожденных гемолитических анемий характерно изменение формы эритроцитов в результате нарушения строения его мембраны. Это овелоцитоз, микросфероцитоз, серповидная форма и др.
Иногда при недостаточности эритропоэза из костного мозга высеиваются незрелые элементы красной крови (нормобласты, эритробласты). При мегалобластной анемии встречаются остатки оболочки ядра эритроцита (тельца Жолли, кольца Кебота).

Повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) и гемоглобина характерно для эритремии и симптоматического эритроцитоза при сердечной и легочной недостаточности (компенсаторная реакция костного мозга на гипоксию).
Лейкоциты (в норме 4-99/л) участвуют в процессах фагоцитоза, выполняют защитную роль в организме. Лейкоцитоз умеренный, увеличение палочкоядерных форм, появление «юных», ускорение СОЭ – характерно для воспалительных процессов в организме.

Значительный лейкоцитоз (десятки, сотни тысяч) появление недифференцированных форм лейкоцитов (бластных клеток, промиелоцитов, миелоцитов, пролимфоцитов) свидетельствует о лейкозе.
Лейкопения может наблюдаться при апластической анемии, агранулоцитозе, иногда при лейкозах.

Эозинофилы (в норме 0,5-5%).
Их функция особенно велика при развитии реакций гиперчувствительности (т.е. аллергии). Ответ эозинофилов состоит в выделении ряда ферментов, инактивизирующих биологически активные вещества, участвующие в реакциях анафилаксии. Поэтому содержание эозинофилов повышено при аллергических состояниях, уменьшение их содержания при тяжелых инфекциях свидетельствует о снижении реактивности организма.

Базофилы (в норме 0-1%) являются носителями важных медиаторов тканевого обмена. При сенсибилизации организма число их возрастает.
Нейтрофилы сегментоядерные составляют основную массу лейкоцитов (45-70%).
К агранулоцитам относятся лимфоциты (в норме 18-40%) и моноциты (в норме 2-9%).

Абсолютный лимфоцитоз может наблюдаться при острых инфекционных заболеваниях, при лимфолейкозе. Чаще встречается относительный лимфоцитоз, т.е. при уменьшении содержания нейтрофилов процент содержания лимфоцитов становится выше. Лимфопения характерна для лучевой болезни, лимфогранулематоза, лимфосаркомы.

Необходимо указать, что лимфоциты по происхождению делятся на 2 популяции
(Т и В лимфоциты). «Т» лимфоциты дифференцируются под влиянием тимозина вилочковой железы (тимуса), на дифференциацию «В» лимфоцитов тимус не влияет.
Функционально лимфоциты подразделяются на:
киллеры (цитотоксический эффект)
хелперы – помощники образования киллеров
супрессоры, тормозящие начало иммунных реакций или способствующих их окончанию.

Следует сказать, что для определения популяций лимфоцитов применяются специальные методы исследования.
Моноциты способны фагоцитировать чужеродные мелкие клетки, остатки клеток, участвуют в иммунных реакциях.
Моноцитоз наблюдается при тяжелых инфекционных состояниях (сепсис, туберкулез, малярия, при болезнях соединительной ткани).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у мужчин в норме от 2-10 мм/час, у женщин – от 2-15 мм/час. Оседание эритроцитов (в вертикальном капилляре) происходит в силу тяжести и склеивания. Агломерации эритроцитов способствуют белки плазмы (глобулины, фибриноген), поэтому при их повышении в крови СОЭ увеличивается. Обычно ускорение СОЭ наблюдается при воспалительных, раковых заболеваниях, при болезнях соединительной ткани, при лейкозах.
Замедление СОЭ характерно для эритремии, сердечной и легочной недостаточности из-за эритроцитоза.

При подозрении на заболевания опухолевого происхождения системы крови (лейкозы, миеломная болезнь и др.) необходимо исследование состояния костного мозга.
С этой целью используется стернальная пункция по методу Аринкина. Применяется игла, которую предложил видный российский гематолог И.А.Кассирский. Пункция грудины производится на уровне II-III межреберья, шприцом насасывается 1 мл костного мозга, затем делают мазки на стекле, окрашивают их и далее под микроскопом подсчитывают содержание всех форменных элементов (миелограмма).
При лейкозах увеличивается количество недифференцированных форм лейкоцитов (бластных клеток), миелоцитов (промиелоцитов или пролимфоцитов). При аплазии костного мозга отмечается резкое сокращение общего количества клеток всех ростков костного мозга.

Следующее исследование, необходимое для диагностики лейкозов и других опухолевых заболеваний это трепанобиопсия. Специальной иглой с троакаром из подвздошной кости вырезается столбик костно-мозговой ткани, а затем производят гистологическое исследование препарата.
Кроме стернальной пункции, применяется пункция лимфатических узлов, селезенки, а также их биопсия.
При исследовании пунктата лимфатических узлов наличие клеток Березовского характерно для лимфогранулематоза.

При гемолитических анемиях используется определение осмотической резистентности эритроцитов, а также проба Кумбса для определения антител к антигенам эритроцитов.
Для диагностики геморрагических диатезов необходимо исследование свертывающей системы крови. Как известно, плазменных факторов свертывания – 13, тромбоцитарных – 12. Факторы свертывания можно определять биохимическим способом и методом тромбоэластографии. В прибор тромбоэластограф помещается пробирка с кровью, происходит графическая запись продолжительности 3 фаз свертывания крови.

Для диагностики гемофилии важно исследование VIII и IX факторов свертывания (антигемофильных глобулинов).
Из инструментальных методов для диагностики заболеваний крови используется ультразвуковое исследование селезенки, печени и радиоизотопное их исследование (сканирование).
Рентгенологический метод применяется для обнаружения увеличенных лимфоузлов средостения (при лимфогранулематозе). Изменения в костях черепа, тазовых костях, где могут наблюдаться деструктивные изменения (симптом пробойника) характерны для миеломной болезни.