Психосоматические расстройства:история возникновения, психодинамическое видение, классификация

Частота психосоматических расстройств (ПСР):
- от 30% до 57% от общего числа пациентов первичной медицинской сети;
- от 11 до 52% в общей популяции населения.
Петрюк П. Т., Якущенко И. А., 2003

Предположение о существовании тесных связей между эмоциональными состояниями человека и нарушениями физического (соматического) здоровья имеет давнюю историю.
- определение меланхолии Гиппократа (4-5 вв. до н.э.): «меланхолики страдают не только плохим настроением, но и испытывают боли в животе, как будто их колют тысячами иголок»;
-Сократ (469-399 гг. до н. э.) считал влияние души определяющим фактором телесного благополучия: «... все — и хорошее и плохое — порождается в теле и во всем человеке душою, и именно из нее все проистекает... Потому-то и надо прежде всего и преимущественно лечить душу, если хочешь, чтобы и голова и все остальное тело хорошо себя чувствовали»;
- концепция истерии как следствия непроизвольного болезненного сокращения матки из-за неудовлетворенного сексуального желания женщины;
- Цицерон (1 в. до н.э.): физическое здоровье может находиться под влиянием эмоциональных проявлений.

II в. н. э. – Клавдий Гален (131-201): все болезни, в том числе и душевные, скорее всего, проистекают из дисгармоничного сочетания четырех жизненных соков: крови (sangvios), слизи (flegma), желтой желчи (hoyle) и черной желчи (melan hoyle) - биологическая природа психических заболеваний.

Новое время — в период между XVII-XIX вв. : дискуссии на базе дуализма Декарта что приоритетно: душа или тело.
Heinroth (1818 г.): термин «психосоматика» (концепция о внутреннем конфликте как ведущей причине психической болезни).
Jacobi (1822 г.): альтернативное понятие «соматопсихика» (психические болезни вызываются вполне материальными причинами, а не недоступными эмпирической проверке психологическими конфликтами).
Историческое первое значение термина «психосоматика» связано с концепцией психологического конфликта как пускового фактора расстройства.

Клинико-психологический анализ явлений гипноза и истерии (2 пол. 19 в.): предположение о возможности непосредственного отражения в клиническом синдроме психологического содержания неосознаваемого внутриличностного (эмоционального) конфликта, спровоцировавшего развитие заболевания.
2 теоретических подхода: психодинамический и кортиковисцеральный.

З.Фройд, Й.Брейер - «Исследование истерии» (1895): обоснование конверсии психического в соматическое.
Истерия как психопатологический синдром вызывается, по мнению З. Фройда, неразрешенным эмоциональным конфликтом (психической травмой), осознание которого не поощряется социальными нормами.
Отрицательные эмоции, возникающие при травмирующем событии, подавляются. Однако вызываемое аффектом энергетическое напряжение никуда не девается и обращается в болезненный симптом (конверсия).
Болезненный симптом выступает символическим выражением эмоционального конфликта.
Нарушение телесной функции есть соматизированное выражение несовместимых с осознаваемым «Я» идей.

Теория личностных профилей
(F. H. Dunbar, 1935-1948 гг.):
- связь соматических расстройств с определенными типами эмоциональных реакций, к которым предпочитают прибегать люди с теми или иными характерологическими чертами;
- укорененная в личности предрасположенность к реагированию на психологический конфликт конкретным соматическим расстройством;
- эмоциональные реакции на проблемные жизненные ситуации являются производными от структуры личности больного;
- каждое соматическое заболевание, развившееся вследствие непроработанного психологического конфликта, связано с вполне определенным набором характерологических черт и паттернов межличностного взаимодействия (коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности).

Социальный психоанализ (Э. Фромм, Дж. Холлидей) - теория «больного общества»:
- два вида причин психосоматического расстройства: структура личности и ее социальное окружение;
- психосоматические расстройства в подростковом и взрослом возрасте происходят от фрустрации ребенка на самых ранних стадиях жизненного цикла и неадаптивной психологической защиты, возникающей в ответ на эту фрустрацию;
- пусковой фактор болезни - «слом» какого-либо одного или нескольких базовых паттернов социального взаимодействия: семейного, игрового, гендерного, религиозного, экономического, профессионального, политического;
- необходимо проводить комплексное исследование не только профиля личности, но и контекста социального взаимодействия больного ребенка.

Теория психосоматической специфичности
(F. Alexander, 1950 г.):
Базовые положения:
1. Психологический конфликт сочетается с физиологическими и биохимическими факторами, предрасполагающими к заболеванию.
2. Бессознательный конфликт активизируется под влиянием особо значимых жизненных событий.
3. Сопровождающие внутриличностный конфликт негативные эмоции выражаются на физиологическом уровне, что и приводит в конечном итоге к развитию болезни.

Основное содержание теории психосоматической специфичности:
1. Психологические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу: ведущий симптом болезни прямо связан с одним из двух психологических факторов: эмоционально конфликтное неосознаваемое (т. е. вытесненное) отношение личности к самой себе или к окружающей среде.
2. Сознательные психические процессы играют только подчиненную роль в развитии и динамике заболевания, т.к. могут быть свободно выражены. Подавленные эмоции ведут к хронической иннервации — установлению длительных по времени кортиковисцеральных динамических связей, вызывая длительные нарушения функционирования внутренних органов.
3. Ситуативные жизненные переживания, как правило, также оказывают скоротечное влияние на организм пациента. Поэтому для установления психосоматического характера заболевания необходимо обращать внимание не на текущие эмоциональные проблемы, а учитывать весь жизненный путь пациента, поскольку только предшествующий опыт отношений со значимыми людьми может объяснить болезненную реакцию этого человека на конкретную травмирующую ситуацию.

«Специфичность» (по Александеру) – «физиологический ответ на эмоциональные стимулы, нормальные и патогенные, который варьирует в зависимости от качества эмоций».
Каждое эмоциональное состояние имеет свой физиологический синдром.

В зависимости от глубины вытеснения специфического эмоционального конфликта Ф. Александер выделял 3 основные группы психогенных заболеваний:
1. Истерические конверсии.
2. Вегетативные неврозы.
3. Психосоматические заболевания (ГБ, ЯБ, БА, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, нейродермит, неспецифический язвенный колит).

Для каждого заболевания характерен свой интрапсихический конфликт, которому соответствуют определенные эмоциональные переживания и физиологические корреляты:
- нейродермит: подавление желания физической близости;
- ЯБ: конфликт между потребностью в зависимости, опеке и стремлением к автономности, независимости;
-ГБ: подавленная, заблокированная агрессия.

Алекситимия («нет слов для выражения чувств») - неспособность словесно определить и описать
возникшее чувство.
Неидентифицированное чувство вызывает физиологическое напряжение, вызывающее изменение на соматическом уровне.
Человек не может различить собственно чувство и телесное ощущение и фокусирует свое внимание на телесных ощущениях, что только усиливает напряжение и приводит к соматическим нарушениям вследствие психофизиологической перегрузки.
Из-за того, что сильная эмоция не подвергается вербальной символизации и, следовательно, остается недоступной сознанию, она начинает непосредственно воздействовать на организм, причиняя неблагоприятные последствия.

Теория психосоматического Эго: существование в структуре личности психического и телесного «Я»
Телесное «Я» - представленность («проекция») телесных функций в психической сфере, как феномен восприятия процессов, происходящих в теле. Те функции и части тела, которые по каким-либо причинам отвергаются человеком, — вытесняются в сферу бессознательного, т. е. не входят в его личностную идентичность. Энергия, исходящая от этого участка тела или функции, начинает стремиться к реализации и, сталкиваясь с сопротивлением, приводит к расстройству вытесняемой телесной функции.
Психосоматическое расстройство понимается здесь как проявление аномального личностного развития вследствие неблагополучных («патогенных») отношений с матерью в периоде раннего детства.
Психосоматическое расстройство (Г. Аммон) - результат отрицательного отношения индивида к отдельным элементам своего «Я», вызванного неконструктивными отношениями со значимыми людьми из ближайшего окружения.
Возникновение психосоматических реакций на травмирующие жизненные события оказывается связанным здесь с неразвитой способностью человека устанавливать четкие границы своей идентичности, разделять свое и чужое мнение о самом себе.

Современные психодинамические концепции
Психосоматические расстройства связаны с нарушенными отношениями с матерью на самых ранних этапах развития и сохранением психотравмирующих отношений с близкими на протяжении всей жизни.
Из-за этого у психосоматиков развивается аутовраждебное и жестокое Супер-Эго, превращающее чувства телесного «Я» в нечто «чужое», «не свойственное» личности, низкое и отвратительное. Поэтому психосоматические симптомы имеют компенсаторную функцию и выступают эквивалентом психотической дезинтеграции Эго, когда бессознательные самодеструктивные силы (энергия и негативный аффект) замыкаются в ограниченной сфере соматической болезни, сохраняя человеку психическое здоровье.
Психосоматические расстройства связаны с частичной дезинтеграцией Эго только на уровне телесного «Я», тогда как психотические расстройства характеризуются тотальной дезинтеграцией Эго.

Психосоматическое заболевание – соматическое страдание, в этиопатогенезе которого центральная роль принадлежит психологическим факторам, таким, в частности, как неотреагированные эмоции.

Диагностические критерии различных форм психосоматических расстройств
1. Функциональный характер
2. Обратимость 3. Длительность существования
4. Локализация
5. Характер связи с особенностями личности
6. Особенности взаимосвязи с психологическими факторами

Классификация психосоматических расстройств:
1. Локализационный принцип:
- сердечно-сосудистый вариант;
- респираторный;
- желудочно-кишечный и т.д.

Классификация психосоматических расстройств:
2. Клинический принцип (А.Б. Смулевич):
- Психосоматические заболевания в традиционном их понимании - соматическая патология, манифестация или экзацербация которой связана с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социально-стрессовых факторов (ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания).
Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции.
Нозогении — психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний.
Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы).

Психосоматические расстройства:
Психосоматические реакции
Функциональные невротические расстройства органов
Соматоформные расстройства
Конверсионные расстройства
Психосоматические заболевания

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «психосоматические» не используется «ввиду различий в его использовании на разных языках и при различных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении».

МКБ-10 (1994):
F45 Соматоформные расстройства
Повторяющееся предъявление соматических симптомов наряду с постоянными требованиями провести медицинское обследование – вопреки многократному получению отрицательных результатов и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики
F45.0 Соматизированное расстройство
F45.2 Ипохондрическое расстройство
F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция
F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство

МКБ-10 (1994):
F50. Расстройства пищевого поведения:
F50.0 Нервная анорексия
F50.2 Нервная булимия
F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями
F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями

МКБ-10 (1994):
F52 Половая дисфункция
F52.0 Отсутствие (потеря) полового влечения
F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения
F52.2 Отсутствие генитальной реакции и т.д.