Психосоматические расстройства

Психосоматические расстройства
Психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию личности на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов (А.С. Тиганов).

Виды психосоматических нарушений:
Психосоматические расстройства – соматические нарушения, возникающие вследствие воздействия комплекса психосоциальных факторов при наличии биоконституциональной предрасположенности.
Нозогенные расстройства – патологические личностные реакции на психотравмирующий факт болезни и ее последствий.
Ятрогенные расстройства – эмоционально-личностные расстройства, развивающиеся в связи с неосторожными высказываниями врача и проявляющиеся преимущественно неправильным интерпретированием симптомов.
Соматогенные расстройства – психические нарушения, развивающиеся вследствие нейротоксического эффекта соматического заболевания.
Соматоформные расстройства
Диссоциативные (конверсионные) расстройства
Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией

История изучения психосоматических расстройств
В Древней Греции во времена Сократа и Платона (V-IVвв. до н.э.) психогенные нарушения телесных функций объединяли термином Истерия (греч. histera-матка)
В 1818г. немецкий психиатр Иоганн Христиан Хайнрот (J. Heinroth) ввел термин «психосоматика»
Х. Эппингер и Л. Хесс (1909) ввели термин «вегетативная дистония»
В 1914г. Карл Ясперс в классическом труде «Общая психопатология» провел разделение психопатологических синдромов, что послужило основой для последующих классификаций психосоматических расстройств
В 1818г. немецкий психиатр Иоганн Христиан Хайнрот (J. Heinroth)

История изучения психосоматических расстройств
Уолтер Кэннон (1926г.) ввел понятие гомеостаза, в 1934г. Исследовал нейрогуморальную регуляцию поведения человека
Ганс Селье (1946г.) описал патогенез стресса, адаптационный синдром. Ввел понятие эустресс и дистресс
И.П. Павлов изучал патофизиологическую природу неврозов, влияние условных рефлексов на сердечную деятельность, сосудистые реакции и др.

История изучения психосоматических расстройств
З. Фрейд, И. Брейер (1895) выдвинули идею конверсии. Создали психоаналитическую типологию личности
Поль Федерн (1913г.) Психоаналитическая психосоматика. Представил в Венском психоаналитическом обществе отчет об успешном лечении больного астмой по методу З. Фрейда
Ф. Дойч , Вильгельм Штекель (1921-1922гг.) – ввели в клинический оборот термин «психосоматика», «соматизация», для обозначения соматовегетативных расстройств, обнаруживающихся при неврозах

История изучения психосоматических расстройств
Франц Александер (2000) описал вегетоневроз, симптомы которого являются сопровождением определенных эмоциональных состояний. Выделил семь классических психосоматических болезней
Фландерс Данбар (Dunbar, 1944) – теория «личностных профилей» больных с язвой желудка, сердечной патологией, гипертонией, аллергией, артритом

«Если сердишься – сосчитай до четырех, если очень сердишься – выругайся. (Марк Твен)
Алекситимия (греч. «нет слов для чувств). Термин предложил Поль Сифнеос (Sifneos, 1973) – неспособность осознавать и описывать свои эмоции, различать чувства и ощущения.
Сложно подобрать слова для описания чувств, проявлять эмпатию
Характерны личностные расстройства, чаще нарциссическое, зависимое, избегающее, пассивно-агрессивное
Склонны к выраженной зависимости или избеганию и одиночеству
Склонны к злоупотреблениям

Классификация психосоматических расстройств (МКБ – 10)
1. Соматизированные психические (соматоформные) расстройства: конверсионные расстройства, хроническое соматоформное болевое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция.
2. Психогенные реакции (нозогении, соматогении) (Смулевич А.Б.) (В МКБ-10 классифицируются сндромально в зависимости от уровня нарушения: невротический, аффективный, патохарактерологический.
3. Собственно психосоматические заболевания (психосоматозы)
4. Реакции экзогенного типа (соматогении)

Соматизированные психические (соматоформные) расстройства:
- состояния, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы, либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют объективно выявляемым соматическим расстройствам.
Относятся: А)Соматизированные (конверсионные) расстройства
Б) Хроническое соматоформное болевое расстройство («органные неврозы»)
В) Соматоформная дисфункция ВНС
Г) Ипохондрическое расстройство (невротическая ипохондрия)

Соматизированные (конверсионные расстройства)
Разнообразные патологические телесные ощущения, имитирующие топографически органические нарушения чувствительности (кожные анестезии или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха, обоняния), нередко сопряжены с нарушениями моторики и координации, психалгиями и телесными фантазиями.
Характерна демонстративная выразительность и наглядность клинических феноменов

Соматизированные (конверсионные расстройства)
Характерен полиморфизм патологических телесных ощущений
Субъективная значимость и вариабельность ощущений по силе
Вегетативные проявления, имитирующие ургентные состояния: симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы.
Функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем: тахикардия, дискинезии желчных путей

Хроническое соматоформное болевое расстройство
Характеризуется наличием стойких, мономорфных патологических алгий
Постоянны по локализации и интенсивности
Протекают без психовегетативной симптоматики
Ощущения боли чувственно насыщены («изнуряющие», «непереносимые»)
Проецируются по отношению к конкретному органу или анатомическому образованию
(Органные неврозы – С.П. Боткин, А.А. Остроумов,
Г.А. Захарьин, G. Bergmann. Условно выделяются:
кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции,
синдром «раздраженного» желудка и др.)

Соматоформная вегетативная дисфункция
1)Своеобразные кардиалгии
2)Дыхательные расстройства (чувство «кислородного голода», «тоскливые вздохи», тахипноэ, снижение максимальной легочной вентиляции)
3)Лабильность пульса и АД, проявляющаяся спонтанно, в виде неадекватной реакции на эмоциональные стимулы, физическую нагрузку на фоне гипервентиляции
4)Изменение на ЭКГ: «неспецифический» негативный зубец Т,U, синдром ранней реполяризации желудочков, лабильность сегмента ST
5) Сопровождается разнообразными невротическими расстройствами тревожно фобического круга, легкими и среднетяжелыми депрессивными эпизодами.

Ипохондрическое расстройство
Психическое расстройство проявляющееся убежденностью (не менее 6 месяцев) в наличии у себя тяжелого, неизлечимого соматического заболевания, не соответствующее действительности. Все это обуславливает для больного серьезную обеспокоенность, с навязчивыми опасениями и негативными переживаниями, заставляющими постоянно искать медицинской помощи при невозможности принять заверения в отсутствии соматических симптомов.
Психопатологические элементы ипохондрического синдрома: телесные сенсации (парестезии, психалгии, сенесталгии, сенестопатии)

Терапия соматооформных расстройств
Снижение симпатикотонии
Повышение реактивности периферических вегетативных образований
Устранение трофических и обменных нарушений
Лечение психических расстройств
(Используются: в-блокаторы, блокатор кальциевых
каналов – верапамил, транквилизаторы с анксиолитической,
седативной, вегетостабилизирующей терапевтической
активностью: бензодиазепинового ряда: диазепам (седуксен,
реланиум), алпрозалам (ксанакс), лоразепам, феназепам,
ривотрил (клоназепам), дневные транквилизаторы: мезапам, рудотель,
тазепам, грандаксин, клоназепам
нейролептики в малых дозах: сонапакс, эглонил (сульпирид),
галоперидол, антидепрессанты: трициклического ряда – амитриптилин,
имипрамин, анафранил, кломипрамин, СИОЗС – золофт, паксил,
феварин, флуоксетин)

Психогенные реакции (нозогении, соматогении)
В основе нозогенных расстройств лежит дезадаптивная реакция личности на заболевание и его последствия.
В соматопсихологии особенности реагирования личности на болезнь рассматриваются в рамках «внутренней картины болезни» (Р.А. Лурия)

Внутренняя картина болезни (ВКБ)
Понимается как комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания, отражающий субъективный смысл болезни для пациента.
Р.А. Лурия ВКБ представил в виде многоуровневой модели.
- чувственный уровень или уровень ощущений,
- эмоциональный (аффективный) уровень,
- интеллектуальный или когнитивный уровень
- мотивационный или поведенческий уровень.
Реакции личности на заболевание:
- преувеличенная реакция или гипернозогнозия,
- недооценка тяжести заболевания или гипонозогнозия (анозогнозия),
- искажение оценки болезни (агравация, симуляция, диссимуляция).

Типы отношения к заболеванию (Личко А.Е., Иванов Н.Я, 1980)
Гармоничный
Эргопатический
Анозогностический
Тревожный
Обсессивно-фобический
Ипохондрический
Неврастенический
Меланхолический
Апатический
Сенситивный
Эгоцентрический
Паранояльный
Дисфорический

Клинические проявления
психогенных реакций (нозогении)
Реакции невротического уровня (Тревожно - фобические, ипохондрические, навязчивые, депрессивные (невротическая депрессия), соматизированные
Реакции аффективного уровня (депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, синдром «эйфорической псевдодеменции»)
Патохарактерологические реакции (психопатического уровня): с формированием сверхценных идей: синдром ипохондрии здоровья, патологическое отрицание болезни, сутяжные, сенситивные реакции. Нарушения становятся эгосинтонны, без критической оценки реальной ситуации.

Разграничение нозогенных расстройств по критерию степени осознания и личностной вовлеченности пациента в ситуацию болезни.
Анозогнозии – клинико-психологический феномен, характеризующийся полным, либо частичным (гипонозогнозии) неосознанием и искажением восприятия пациентом своего болезненного состояния.
Гипернозогнозии – переоценка пациентом тяжести и опасности заболевания, обуславливающей его неадекватную личностную вовлеченность в проблематику болезни и связанные с ней нарушения психосоциальной адаптации.

Психосоматические болезни (органические психосоматозы)
В этих случаях речь идет о психогенно провоцированной манифестации или обострении проявлений соматического заболевания.
Классические психосоматические заболевания:
эссенциальная гипертония
бронхиальная астма
язвенная болезнь желудка и 12п.кишки
сахарный диабет
ревматоидный артрит
неспецифический язвенный колит
нейродермит

Характерные неврозоподобные синдромы для кардиологических пациентов
Кардиофобия
Танатофобия
Сверхценное отношение к вопросам своего здоровья
Ощущения боли. От истинных кардиалгий отличаются неопределенностью («сдавливающие», «распирающие», «холодящие». Появляются после воздействия какого-либо психотравмирующего фактора
Тревога, напряжение, беспокойство

Характерные неврозоподобные синдромы для пациентов с желудочно-кишечными расстройствами
Характеризуются малой динамичностью,
склонностью к полиморфизму, эгосинтонны
(«срастаются» с личностью)
Характерны:
- астенические
- ипохондрические (сенестоипохондрия, тревожная ипохондрия, реже – сверхценная ипохондрия)
- депрессивные
- обсессивно-фобический (канцерофобия, страх перед кишечными кризами)
- истерические расстройства
- их сочетание

Характерные неврозоподобные синдромы для пациентов с ревматоидным артритом (РА)
Преобладают аффективные и астенические нарушения
- Коррелируют с характером основного заболевания (реакция
личности на болезнь), далее формируют общий нозогенный
комплекс со сверхценными переживаниями своей физической
и социальной неполноценности и личностные декомпенсации
Формируются сенситивно-шизоидные и ипохондрические
расстройства

Соматогении
группа психопатологических расстройств манифестирующих вследствие воздействия на организм соматического фактора (на деятельность ЦНС). Проявляются: неврозоподобной симптоматикой (соматогенная и церебральная астения, соматогенные эмоциональные нарушения), психотическими нарушениями (синдромы помраченного сознания), органическими расстройствами личности, деменцией.
В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены в разделе – Органические, включая симптоматические психические расстройства.