Псориаз

Псориаз
Псориаз («чешуйчатый лишай») - одно из наиболее распространённых кожных заболеваний.
В настоящее время он занимает примерно 15% в структуре всех кожных заболеваний. Около 3% населения планеты больны псориазом.
Чаще псориаз отмечается в регионах с прохладным и влажным климатом.
Псориаз - хронический дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов.

Этиология и патогенез
Этиология заболевания до сих пор не известна.
На роль наследственности приходится 60-70%, на роль внешней среды - 30-40%. Наследуется предрасположенность к псориазу, выражающаяся в нарушении клеточного метаболизма, что создает условия для ускоренной пролиферации эпидермоцитов, нарушения их дифференцировки, иммунных нарушений в дерме.
В основе кожных проявлений псориаза лежит патологически усиленная пролиферация кератиноцитов, сопровождающаяся нарушением процесса их ороговения, гистологически проявляющаяся паракератозом. При псориазе время клеточного цикла меньше нормы в 8 раз. Гиперпролиферация обусловлена укорочением времени клеточного цикла.
В последние годы выявлена важная роль цитокинов (интерлейкины, хемокины, интерфероны, факторы супрессии, факторы некроза опухолей (TNF) и др.) в патогенезе псориаза.

провоцирующие факторы:
Инфекционные заболевания (в-гемолитические стрептококки, вирусы)
Стрессы
Применение ряда лекарственных средств (в-блокаторы, препараты лития и мышьяка, антималярийные средства, комбинированные оральные контрацептивы и др.)
Злоупотребление алкоголем
Травмы кожи

Патогистология при псориазе:
Паракератоз
Межсосочковый акантоз
Агранулез
Микроабсцессы Мунро
Неравномерный папилломатоз

Клиническая картина псориаза
Первичный элемент - плоская воспалительная папула, которая имеет следующие характеристики:
Розовая окраска различной интенсивности
Поверхность плоская, покрытая серебристо-белыми, мелкопластинчатыми чешуйками
На свежих элементах чешуйки располагаются в центре, оставляя свободным узкий яркий край.
Типичная локализация высыпаний при псориазе.
Разгибательные поверхности конечностей (особенно в области локтевого и коленного суставов)
Область крестца
Волосистая часть головы особенно по краю роста волос («псориатическая корона»)

ПСОРИАТИЧЕСКАЯ ТРИАДА
Ряд феноменов, последовательно появляющихся при поскабливании папулы.
Феномен стеаринового пятна - при поскабливании папулы чешуйки снимаются «стружкой», напоминающей стеарин. Патогистологической основой феномена является паракератоз, скопление пузырьков воздуха в роговом слое кожи и увеличение содержания липидов, что способствует ослаблению межклеточных связей.
Феномен терминальной плёнки - появление после удаления чешуек влажной поблёскивающей поверхности, напоминающей полиэтиленовую плёнку. Терминальная пленка - последняя пленка, уходящая с поверхности кожи, после чего дальнейшее поскабливание вызывает капельное кровотечение (следующий феномен). Патогистологическая основа - агранулез (отсутствие зернистого слоя)
Феномен точечного кровотечения («кровяной росы») - капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании. При поскабливании в результате неравномерного папилломатоза легко травмируется поверхностная сосудистая сеть капилляров. В связи с увеличением расстояния между сосочками (межсосочковый акантоз) наблюдается точечное кровотечение.

классификация псориаза
Вульгарный (простой) псориаз
Себорейный псориаз
Инверсный псориаз
Ладонно-подошвенный псориаз
Экссудативный псориаз
Пустулезный псориаз
Псориатический артрит
Псориатическая эритродермия

Инверсный псориаз - характеризуется атипичной локализацией высыпаний (область крупных кожных складок, сгибательные поверхности конечностей, гениталии) и наблюдается обычно при эндокринных патологиях (нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение и тд.)

Себорейный псориаз - развивается у больных себореей и имеет ряд клинических особенностей:
Чешуйки склеиваются кожным салом, в результате чего они фиксируются на поверхности кожи, приобретают желтый цвет
Высыпные элементы мало инфильтрированы, больше напоминают пятна
Псориатическая триада может не выявляться

Ладонно-подошвенный псориаз может иметь два варианта течения:
С типичной клинической картиной - проявляется обычными псориатическими папулами и бляшками
Массивные гиперкератозы на коже ладоней и подошв, сопровождающиеся в ряде случаев глубокими трещинами .

поражение ногтевых пластинок
По типу онихомикоза
Дифференциальный диагноз позволяет поставить наличие зоны гиперемии на ногте (симптом масляного пятна), которая представляет собой псориатическую папулу, просвечивающую сквозь прозрачный участок ногтевой пластинки.
По типу «наперстка»
В ногтевых пластинках образуются точечные углубления, характерные для рабочей поверхности наперстка.

По распространенности псориатическое поражение может быть:
Ограниченным - занимает менее 20 % поверхности кожи
Распространенным - более 20 % кожи
Универсальным - весь или почти весь кожный покров

Течение псориаза.
прогрессирующую
стационарную
регрессирующую стадии

Признаки прогрессирующей стадии псориаза:
Появление новых милиарных папул
Периферический рост уже существующих папул (проявляется в виде гиперемической каймы вокруг папул).
Положительная изоморфная реакция - появление новых папул на месте раздражения кожи (царапина, укол иглой, солнечный ожог, втирание раздражающих мазей) - симптом Кебнера.
Обильное шелушение элементов за исключением зоны роста папул

Для стационарной стадии псориаза характерно
Отсутствие новых милиарных папул
Отсутствие периферического роста уже существующих папул
Умеренное шелушение по всей поверхности папул
Нежная складчатость рогового слоя вокруг папул (псевдоатрофический ободок Воронова) - является признаком перехода стационарной стадии в регрессирующую

Регрессирующая стадия псориаза:
Уменьшение или исчезновение шелушения
Разрешение псориатических элементов с развитием гипо-, реже гиперпигментации

Течение
Для псориаза характерно длительное хроническое течение с частыми рецидивами (обычно несколько раз в год).
варианты:
1. Зимнее течение псориаза - обострения зимой и осенью
2. Летнее течение псориаза - рецидивы при действии солнечной радиации
3. Несезонное течение псориаза - наиболее тяжелый вариант, нет четкой связи между рецидивами и временем года, практически отсутствуют периоды ремиссии.
Описаны единичые длительные клинические ремиссии (до 15-20 лет).

Псориатический артрит выявляется у 10-20% больных псориазом. Жалобы со стороны суставов выявляются обычно через 3-4 года после появления кожных высыпаний, реже - одновременной с ними, крайне редко - предшествуют кожным изменениям.

Лечение псориаза.
Наружная терапия псориаза определяется стадией заболевания.
В прогрессирующей стадии применяют:
Смягчающие средства с добавлением кератопластических препаратов в небольших концентрациях (1-2 % салициловая мазь)
Мази, кремы, лосьоны, содержащие глюкокортикоиды, а также сочетание кортикостероидов и кератопластических средств
Препараты, содержащие активированный цинк-пиритионат
В стационарной и регрессирующей стадии:
Мази, содержащие синтетические аналоги витамина Д3 (псоркутан и др.)
Разрешающие средства - мази, содержащие деготь, нафталан, гидроксиантроны

Системная терапия
Гипосенсибилизирующая и детоксицирующая терапия (препараты кальция, тиосульфат натрия, гемодез)
Реокорригирующая терапия - пентоксифиллин (трентал), дипиридамол, гепарин, солкосерил и др.
Супрессивная терапия

Медикаментозная
Цитостатики (метотрексат, сандимун) - обладают выраженным эффектом, особенно сандимун. Последний, однако, имеет большое количество побочных эффектов, прежде всего поражение почек
Синтетические ретиноиды - ацитретин. (Следует иметь в виду, что ацитретин наряду с большим количеством побочных эффектом имеет один наиболее серьезный - тератогенное действие, В связи с этим препарат не назначается женщинам детородного возраста. Нежелательно также применение препарата у детей.)
Глюкокортикоиды - при неэффективности других препаратов
Немедикаментозная:
системная фотохимиотерапия - ультрафиолетовое облучение с длиной волны 320-400 нм на фоне приема фотосенсибилизаторов.

Красный плоский лишай
Красный плоский лишай - заболевание, характеризующееся длительным постоянно рецидивирующим течением. Чаще болеют женщины в возрасте 35-55 лет.

Этиопатогенез.
Этиология заболевания точно не установлена. К основным патогенетическим факторам относятся:
Инфекционный (вирусы)
Нейроэндокринный Наследственный
Иммунный
Токсико-аллергический
Медикаментозный (тетрациклины, соли тяжелых металлов)
Аутоинтоксикационный - при заболеваниях печени (наиболее часто гепатит С), нарушении функции желудочно-кишечного тракта, сахарном диабете, стойкой гипертензии.

Клиническая картина красного плоского лишая.
Для типичной формы красного плоского лишая характерно:
Высыпной элемент - плоские полигональные (многоугольные) папулы, не склонные к периферическому росту, незначительно возвышающиеся над уровнем здоровой кожи.
Цвет папул - красновато-розовый с фиолетовым оттенком (сиреневый).
В центре папулы имеется пупкообразное вдавление.
Своеобразный блеск поверхности папул, хорошо заметный при боковом освещении.
Сетка Уикхема на поверхности узелков - серовато-белый сетчатый рисунок, особенно четко проявляющийся после смазывания папул растительным маслом (вследствие неравномерного утолще­ния зернистого слоя).
Склонность папул к группированию в бляшки, покрытые чешуйками.
Одновременно с высыпаниями на коже часто появляются высыпания на слизистой полости рта.

Типичная локализация высыпаний при красном плоском лишае:
Сгибательные поверхности лучезапястных суставов и предапечий
Передняя поверхность голеней
Область крестца
Половые органы (чаще у мужчин)
Слизистая полости рта

На слизистой полости рта папулы имеют некоторые особенности:
Белесоватый цвет (в связи с мацерацией)
Отсутствие характерного блеска (в связи с мацерацией)
Практически не возвышаются
Группируются, образуя причудливый рисунок на слизистой оболочке щек («лист папоротника», «налет мороза на стекле» и т.д.)

Атипичные формы красного плоского лишая:
Бородавчатая (веррукозная, гипертрофическая) - бляшки фиолетового цвета, покрытые массивными роговыми наслоениями, плохо поддаются лечению, склерозируются
Кольцевидная - отдельные бляшки, подвергаясь разрешению с центра, образуют небольшие колечки, центральная часть которых окрашена в коричневый цвет. Чаще на мужских половых органах.
Атрофическая - атрофические изменения на месте разрешившихся бляшек.
Пемфигоидная - в начале заболевания наряду с высыпанием папул наблюдается высыпание пузырей с серозным или серозно-геморрагическим содержимым (на видимо непораженной коже или на поверхности папул и бляшек)
Фолликулярная (остроконечная) - высыпание конусовидных узелков с роговым шипиком в центре, располагающихся фолликулярно
Для всех клинических форм характерен сильный зуд.

Принципы терапии красного плоского лишая:
Антималярийные препараты (акрихин, хиноцид и т.д.)
Ароматические ретиноиды (ацитретин - обычно по 1 капсуле 10 мг 3 раза в день во время еды)
Антидепрессанты и транквилизаторы (у больных обычно наблюдается аутизм, склонность к депрессивным состояниям и т.д.)
Кратковременная кортикостероидная терапия - при генерализованных острых формах
Наружная терапия - симптоматическая (противозудная болтушка, гормональные мази и т.д.)
Особой наружной терапии требует бородавчатая форма красного плоского лишая. Применяется удаление излучением лазера, криодеструкция бородавок, электрокоагуляция, обкалывание кортикостероидами и др.