Роль и место пролонгированной гемодиафильтрации в комплексном лечении кетоацидотической комыН.М. Федоровский Н.В. Шкуратова Н. В.

Цель исследования
Оценить эффективность и оптимальную продолжительность ПНВВГДФ в комплексной терапии гипергликемическо (кетоацидотической) комы.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
1 группа – 11 пациентов с СД 1 типа в возрасте 18 – 32 лет.
2 группа – 5 пациентов с СД 2 типа в возрасте 46 – 52 лет.
Контрольную группу составили 11 пациентов с СД 1 типа, рандомизированных по возрасту и уровню сознания (архивные данные).

ПОКАЗАТЕЛИ КОС
рН = 6,70 – 7,01
рСО2 = 8 – 25
НСО3 = 6 – 12
ВЕ = -25 -30
Кетоновые тела более 20 ммоль/л

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Мочевина более 24 ммоль/л
Креатинин более 300 мкмоль/л

ПАРАМЕТРЫ ПНВВГДФ
Поток крови 150 мл/мин
Антикоагулянт (гепарин) 6 – 12 ед./кг/час
Диализат бикарбонатный буфер
Субституат бикарбонатный буфер
Скорость диализата 2500 - 3500 мл/час
Скорость субституата 35 мл/кг/час

РЕЗУЛЬТАТЫ
1.Показатели гемодинамики у всех пациентов (после коррекции гиповолемии) на протяжении сеанса ПНВВГДФ оставлись стабильными.
2. Спустя 3 – 4 часа ПНВВГДФ клинически отмечалась активизация пациентов; по шкале Glasgo возрастание баллов на 3 – 5. Полное восстановление сознания у всех пациентов 1 и 2 групп констатировано в течение 20 - 26 часов.
В контрольной группе – 48 – 72 часа и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ
3.ПНВВГДФ достоверно и достаточно быстро (в течение первых суток) позволяла снизить уровень кетонурии с 15 ммоль/л и выше до 5 ммоль/л и ниже. В контрольной группе кетоацидоз купировали преимущественно на 3 – 4 сутки интенсивной терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ
4. Складывается впечатление, что сеансы ПНВВГДФ способствуют снижению инсулинорезистентности, т.к. инфузионная терапия инсулином короткого действия уже впервые сутки лечения претерпевала достоверно снижаемую индивидуальную коррекцию.

РЕЗУЛЬТАТЫ
5. КОС и газовый состав крови нормализовались практически к концу сеанса ПНВВГДФ.
6. Комплексная интенсивная терапия диабетической комы, включающая ПНВВГДФ, позволяла ускорить выведение из коматозного состояния (на 1 – 3 дня).

РЕЗУЛЬТАТЫ
7. Критериями прекращения ПНВВГДФ являлись:
восстановление уровня сознания (по шкале Glasgo до 13 – 15 баллов;
нормализация уровня гликемии;
снижение кетонурии до 2 – 5 ммоль/л;
коррекция нарушений КОС и газового состава крови;
Коррекция уровня электролитов плазмы.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ
В исследуемых группах летальность составила 12 %.
В контрольной группе летальность составила 36% (ПОН).

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ФИО: Д. А.С.
Возраст: 18 лет
№ и/б: 54024
Показания: Повышение азотистых шлаков, метаболический ацидоз
Процедура: ПНВВГДФ
Аппарат: PRISMA
Система магистралей: М100 PRE SET
Катетер: Двупросветный GDK 1120

Начало процедуры
Сознание: Кома 2 (Glasgo – 7 баллов)
ЧДД: 36 – 40 в мин
АД: 150/70 мм рт. Ст.
ЧСС: 120 в мин
ЦВД: + 4 см вод. Ст.
Калий: 4,0 ммоль/л
Мочевина: 37,5 ммоль/л
Креатинин: 466,1 мкмоль/л

рН : 6,70
ВЕ: - 28
НСО3: 9,0
Кетонурия: 25 ммоль/л
Гликемия: 28,3 ммоль/л
Доза инсулина: 18 ед/час

ПАРАМЕТРЫ ПРОЦЕДУРЫ
Поток крови 150 мл/мин
Скорость антикоагулянта 500 ед/час
Диализат PRISMASOL 4
Субституат PRISMASOL 4
Скорость диализата 2500 мл/час
Скорость субституата 2500 мл/час
ПродолжительностьПНВВГДФ 26 часов

КОНЕЦ ПРОЦЕДУРЫ
Сознание: Ясное
ЧДД: 18 в мин
АД: 140/70 мм рт. Ст.
ЧСС: 95 в мин
ЦВД: + 6 см вод. Ст.
Калий: 4,27 ммоль/л
Мочевина: 13,4 ммоль/л
Креатинин: 112 мкмоль/л

рН : 7,446
ВЕ: - 0,9
НСО3: 22,7
Кетонурия: <5 ммоль/л
Гликемия: 13,2 ммоль/л
Доза инсулина: 4 ед/час