Система гемостаза, методы комплексной оценки и диагностика гемостазиопатий

Система гемостаза – совокупность механизмов, обеспечивающих циркуляцию крови в замкнутом сосудистом русле в физиологических условиях, профилактику кровоточивости и остановку кровотечения при повреждениях.
Механизмы (звенья) гемостаза:
1. Тромбоцитарный (клеточный)
2. Сосудистый
3. Плазменный (коагуляционный)

Тромбоцитарное звено гемостаза
Ангиотрофическая функция тромбоцитов
Участие в образовании раннего, первичного предварительного тромба: адгезия к повреждённой поверхности; агрегация ранняя (обратимая) и необратимая; реакции высвобождения тромбоцитарных гранул, ретракция тромбастенина – тромбоцитарный тромб
Участие в сосудистом и коагуляционном звеньях гемостаза
Участие в процессах регенерации и местных иммунных реакциях

Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза
Определение резистентности сосудов: манжеточная проба, проба «щипка», показатель длительности (времени) кровотечения: по Дьюку (1910), Айви (1941) Борхгревинку-Ваалеру (1958), Шитиковой (1975), аппаратные методики.
Количество тромбоцитов в крови: микроскопический метод, определение с помощью автоматических счётчиков (количество, размер, тромбокрит, показатель анизоцитоза)
Функциональная активность Тр: агрегация спонтанная, агрегация индуцированная (скрининговая: визуальный метод по А.С.Шитиковой 1984г – феномен «снежной бури», гемолизат-агрегационный тест по Л.З.Баркагану и определяемая на агрегометре с различными агрегирующими агентами), адгезия (на стекловолокне и др., по агрегации с ристомицином), секреции (по уровню Р-селектина)
Фактор Виллебранда: антиген vWF (50-160% с учётом группы крови), активность, ингибитор vWF
Ретракция кровяного сгустка
Определение содержимого гранул Тр

Участие сосудов в гемостазе
(Петрищев Н.Н.1999)
Тромбогенные Атромбогенные
Гемодинамические факторы
Тромбин, эндотоксин, цитокины и др. Повреждение эндотелия
Ингибитор ТФ
Тромбомодулин
Протеогликаны
АДГЕЗИЯ И АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ
ТРОМБОЦИТОГЕНЕЗ, СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
ЛИЗИС ФИБРИНА
Фактор Виллебранда
Тромбоксан А2
Фактор активации тромбоцитов
АДФ
Тканевый фактор (ТФ)
Ингибитор активатора плазминогена
Простациклин
Оксид азота
Экто-АДФ-аза
Тканевой активатор плазминогена
Аннексин II

Методы изучения сосудистого звена гемостаза.
Морфологические (макроскопические) исследования
Методы визуализации сосудов – УЗИ, МРТ и др.
Микроскопические исследования (анализ биоптатов)
Определение в крови тромборегуляторов, как показателей дисфункции эндотелия: фактора Виллебранда (vWF), тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), простациклина (PGI2), ингибитора тканевого фактора

Коагуляционное звено гемостаза
(свёртывание крови)
Образование вторичного, позднего, окончательного тромба, впоследствии организующегося в рубец, с ограниченной, регламентированной реканализацией (фибринолизом): образование активной протромбиназы (активированного фактора Х) внешним или внутренним путём, образование из протромбина тромбина, превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина.
Активация антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов С и S
Реакции фибринолиза

Методы оценки коагуляционного звена гемостаза
Обязательные тесты (скрининг-коагулограмма): время свёртывания по Ли-Уайту, АПТВ, индекс АПТВ, протромбиновое время (индекс)-МНО, тромбиновое время, фибриноген
Дополнительные тесты: определение факторов свёртывания крови (VIII, IX, X, V, VII, XIII), активности и уровня фактора Виллебранда, ингибитора ф VIII, волчаночного антикоагулянта.
Определение первичных антикоагулянтов: активность антитромбина III, протеинов С и S, гепарин-Ко-факторная активность, анти-Ха-активность,
Оценка системы фибринолиза: Д-димеры, РКФМ, продукты деградации фибрина/фибриногена спонтанный и стимулированный эуглобулиновый лизис, плазминоген, антиплазминовая активность,.

Основные функции фактора Виллебранда в системе гемостаза
Участие в адгезии тромбоцитов при повреждении стенок сосудов в зоне высокого напряжения сдвига (высокой скорости кровотока)
Участие в межтромбоцитарном взаимодействии (агрегации Тр)
Образование комплекса с фактором VIII, защищающим его от разрушения плазменными протеазами – участие в процессе свёртывания крови.
Молекула фВ состоит из мультимеров различной молекулярной массы, зависящей от количества входящих в них идентичных субъединиц (от димеров до многомолекулярных мультимеров); наибольшие из мультимеров обладают самой выраженной гемостатической активностью
Синтезируется в эндотелии сосудов (90%) и мегакариоцитах костного мозга (10%)
Уровень антигена фВ (колич.) – 50-160%, активность фВ 60-150%
При поступлении в плазму крови сверхвысокомолекулярные мультимеры расщепляются металлопротеиназой ADAMTS-13
N.B! Фактор Виллебранда относится к группе адгезивных белков острой фазы воспаления.

Классификация гемостазиопатий
Геморрагические D69.9 (D69.1, D69.3, D69.5, D68.0)
Тромботические D68.9, D68.8
Смешанные

Структура геморрагических гемостазиопатий
Тромбоцитопатии: количественные и качественные дефекты тромбоцитов
Вазопатии: приобретенные и врождённые
Коагулопатии: приобретенные, врождённые и наследственные
Смешанные – комплексные дефекты гемостаза.

Основные диагностические этапы
Клинико-анамнестический
Лабораторный
Дополнительные диагностические приёмы

Классификация типов кровоточивости
(по З.С.Баркагану, 1988 г.)
1.Микроциркуляторный (петехиально-пятнистый) – тромбоцитопатии: тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии
2.Васкулитно-пурпурный – приобретенные вазопатии (васкулиты)
3.Ангиоматозный – врождённые вазопатии
4.Макроциркуляторный – коагулопатии: гемофилии, афибриногенемия, приобретенные коагулопатии;
5.Смешанный – сочетанные нарушения в нескольких звеньях гемостаза: болезнь Виллебранда; ДВС.
Основу диагностики гемостазиопатии представляет комплекс клинических симптомов и анамнез повышенной кровоточивости у ребёнка и в семье !

Dry purpura
Экхимозы и петехии

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости (пятнисто-папулёзный)

Гематомный тип – гемартрозы, артропатии

Гморрагические мезенхимальные дисплазии (ГМД)
Дисфункция эндотелия
Дефицит или аномалия фактора Виллебранда
Дисфункция тромбоцитов
Патология конечной фазы свёртывания (замедление полимеризации мономеров фибрина)
Тип кровоточивости – смешанный, с преобладанием микроциркуляторного (петехиально-пятнистого) компонента

Дополнительный гемостазиологический анамнез
I.Проявления кровоточивости в периоде новорождённости:
кровоточивость пупочной ранки, петехии, экхимозы, гематомы и др. в родах, внутричерепные кровоизлияния
2.Геморрагические симптомы в течение всей жизни: носовые кровотечения, синячковость, петехии, гематомы, нарушения регенерации при повреждениях, кровотечения после травм, операций, удаления зубов, мелких повреждений (сроки появления и продолжительность!), кровоизлияния к склеры, на видимых слизистых, гематурия, кровь в стуле, меноррагии и прочие.
3.Наличие подобных симптомов у кого-либо из родственников
4.Акушерский и гинекологический анамнез матери: обильные menses, кровотечения после родов, абортов (!), выкидыши, преждевременные роды, угрозы прерывания беременности.

Дополнительный гемостазиологический анамнез при диагностике тромбофилии
I.Проявления геморрагической болезни новорождённых
2.Тромботические эпизоды и осложнения в течение всей жизни, в том числе после травм, операций, состояния иммобилизации, инфекций, постановки центральных и периферических катетеров и др., ишемические инсульты.
3.Геморрагические симптомы: носовые кровотечения, синячковость, петехии, кровоизлияния к склеры, на видимых слизистых, кровь в стуле и прочие.
3.Наличие у кого-либо из родственников варикозной болезни, инфарктов миокарда, инсультов, тромбозов и тромбоэмболий любой локализации.
4.Отягощённый акушерский и гинекологический анамнез матери: выкидыши, преждевременные роды, угрозы прерывания беременности, неверифицированные эпизоды болей в животе и лихорадки.

Лабораторное обследование – гемостазиограмма:
В условиях оказания неотложной помощи: цель – выяснение состояния системы гемостаза в текущий момент, проведение коррекции нарушений и контроль терапии (но не диагностика исходного дефекта, как такового)
В плановом порядке, повторными исследованиями: цель – выявление наличия и вида врождённой гемостазиопатии.

Преаналитический этап в гемостазиологии
(Методическое руководство, Москва, 2011)
Внелабораторная составляющая:
правильность направления;
физиологический статус (в возрасте до 6 мес. снижено содержание витамин-К зависимых факторов, протеинов С и S, повышен AgvW, уровень фибриногена, фXIII); гипербилирубинемия и гиперлипидемия; при переходе от температуры тела к комнатной, в образце может начаться агрегация криоглобулинов, дающая ложно пониженные показатели Тр и лейкоцитов; при беременности активность протеина S и число Тр снижаются, а AgvW, уровень фибриногена и фVIII повышаются
Гематокрит (стабилизируется через 20-30 мин после смены положения тела)
Суточные вариации – циркадные ритмы показателей
Факторы «стиля жизни» (фибринолиз усиливают животные жиры, тормозят свежие овощи и фрукты; поражение кишечника – дефицит витамин-К зависимых факторов; функцию Тр подавляют алкоголь, лук, чеснок, рыбная диета, витамины С и Е)
Внутрилабораторная составляющая

Условия проведения исследования системы гемостаза.
Отсутствие острых или обострения хронических заболеваний, состояний интоксикации не менее 1мес.
Отсутствие в течение последних 2-х (а лучше – 4-х) недель прививок, туберкулиновых проб, приёма любых препаратов, в том числе витаминов, пищевых добавок, настоев трав.
В день обследования быть в состоянии натощак, но выпить тёплого чая (по вкусу – с сахаром), взять такое же питьё с собой для использования непосредственно перед взятием крови
Соблюдение максимального психо-эмоционального и физического покоя.
Температура воздуха в процедурном кабинете (как и обстановка в целом) должна быть наиболее комфортной.

Гемостазиограмма
Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и всех тромбоцитарных индексов
Определение длительности кровотечения по Дъюку
Исследование динамической функции тромбоцитов
Определение внутрисосудистой активации тромбоцитов
Коагулограмма (скрининговая и расширенная)
Исследование антикоагулянтной и фибринолитической активности
Дополнительные исследования сосудов
Молекулярно-генетические методы исследования при подозрении на тромбофилию

Алгоритм диагностики врождённых нарушений гемостаза
1.Уточнить семейный анамнез беременной: выявить группу риска, обеспечить профилактику в процессе беременности, подготовки к родам, особенности ведения родов и оценки новорождённого.
2.При наличии отягощённого семейного анамнеза расценивать ребёнка, как угрожаемого по гемостазиопатиии со всеми необходимыми рекомендациями; по состоянию можно обследовать ребёнка вместе с соответствующим родственником.
3.В возрасте 1-3 лет выполнить повторные обследования ребёнка, не менее 3 раз в разные периоды года, до получения сопоставимых результатов, позволяющих подтвердить наличие патологии и её характер, или исключить.
В отдельных случаях диагноз остаётся сомнительным («рабочим»), назначаются определённые рекомендации для профилактики кровоточивости, и требуются повторные обследования в более старшем возрасте.

Лечебные средства, используемые в качестве гемостатиков.
Препараты антифибринолитического действия: эпсилонаминокапроновая кислота, транексамовая к-та (при отсутствии данных о почечной патологии!)
Ангиопротекторы: этамзилат (дицинон), препараты кальция, троксовазин, аскорбиновая кислота, рутин и др.
Стабилизаторы биологических мембран: препараты кальция, магния, карбонат лития, АТФ, этамзилат
Средства, стимулирующие внутриклеточные энергетические процессы: рибоксин, оротат калия и магния, элькар, витамины А, гр.В, С, Е, Р, фолиевая кислота, глютаминовая кислота и др.
Прочие: фитосборы, DDAVP, гормональные препараты (овидон, микрогенон) при лечении маточных кровотечений), СЗП, НовоСэвен, Коагил VII, Фейба-Тим, Протромплекс, Гемате-П, Вилате и др.

Принципы лечения болезни Виллебранда
Специфическое гемостатическое воздействие - концентраты ФВ и фVIII: СЗП (10-15мл/кг в сутки, не более 25мл/кг), криопреципитат, Иммунат (Baxter), Вилате (Octapharma), Гемоктин СДТ (Biotest)
Рекомбинантный фактор VIIа: НовоСэвен Ново Нордикс), Фейба Тим 4 (Baxter)
DDAVP – десмопрессин (детям старше 3-х лет!): 0,3 мкг/кг в день в/в-капельно в 50-100 мл физ. р-ра или подкожно в той же дозе без разведения, а также в виде спрея эндоназально, курс 4-6 дней; пероральный аналог – Минирин (Leschiva Pharm, Нидерланды)
Антифибринолитики и прочие дополнительные средства

Препараты, рекомендованные для лечения б-ни Виллебранда в России
Гемате® П (CSL Behring) соотношение vWF/FVIII 2,4/1
Показания
Лечение и профилактика кровотечений или кровопотери во время операций у пациентов с болезнью Виллебранда, если монотерапия десмопрессином неэффективна или противопоказана;
Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с гемофилией А (врожденный дефицит фактора свертывания крови VIII);
Может использоваться для лечения и профилактики кровотечений у пациентов с приобретенным дефицитом фактора свертывания крови VIII и у пациентов с наличием антител к фактору свертывания крови VIII.
Противопоказания
Повышенная чувствительность
Вилате (Octapharma) соотношение vWF/FVIII 0,9/1
Показания
Лечение и профилактика кровотечений при болезни Виллебранда (при количественном и/или качественном дефиците фактора Виллебранда);
Лечение и профилактика кровотечений при врожденной гемофилии А;
Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с приобретенным дефицитом фактора свертывания крови VIII.
Противопоказания:
Детский возраст до 6 лет (в связи с недостаточностью данных); повышенная чувствительность
Иммунат (Baxter) соотношение vWF/FVIII 0,5/1
показания:
болезнь Виллебранда с недостаточностью фактора VIII.
Противопоказания
Повышенная чувствительность

Коррекция дефицита витамин-К зависимых факторов
Викасол
СЗП
Протромплекс – комбинация 4-х витамин-К зависимых факторов: в одном флаконе фII-600 МЕ, VII-500 МЕ, IX-600 МЕ, X-600 МЕ, протеин С – не менее 400 МЕ, а также небольшие количества гепарина натрия – не более 0,5 МЕ/1 МЕ фактора IX, и антитромбин III от 15 до 30 МЕ на флакон. Дозировка 25-50 МЕ/кг. Повторные трансфузии при проведении хирургических вмешательств возможны через 24-48 часов (Г.А.Суханова с соав., «Тромбоз, гемостаз и реология». №1, 2011)

Рекомендации по диспансерному наблюдению детей с патологией гемостаза.
Лёгкие и среднетяжёлые формы наблюдаются педиатром, тяжёлые – гематологом.
Исключаются сильные дезагреганты: аспирин, тиклид, аспиринсодержащие средства, курантил
Ограничивается приём слабых дезагрегантов (по показаниям, ограниченным курсом, под защитой)
Ограничиваются физические нагрузки на период кровоточивости
Подготовка к прививкам, контроль ан.крови до и после
Подготовка к операциям и травмирующим процедурам
Проведение курсов профилактического лечения по индивидуальным схемам и показаниям 2 и более в год.

Препараты, рассматриваемые в литературе, как причина тромбоцитопении
(по Г.И.Козинец, соав., 2001)
Диуретики: хлортиазид, фуросемид, спиронолактон
Антиревматические препараты: бутадион, индометацин
Противомикробные ср-ва: сульфаниламиды, триметоприм, хлорамфеникол (левомицетин)
Пенициллины: пенициллин, ампициллин, цефалотин
Прочие ан-ки: новобиоцин, эритромицин, тетрациклин
Антидиабетические: хлорпропамид, толбутамид
Антидепрессанты и транквилизаторы: дезипрамин, диазепам, доксепин, мепробамат, амитриптилин
Анальгетики: парацетомол, ацетилсалициловая кислота
Антитуберкулёзные: ПАСК, рифампицин, пиразинамид
Препараты других групп: барбитураты, карбамазепин, дигитоксин, гепарин, эстрогены, хлоридин, тиогуанин