Современное лечение острого коронарного синдрома

Нестабильная стенокардия
Установление диагноза: Стенокардия (увеличение частоты приступов, тяжести, продолжительности) в покое.
Патофизиология:
а) стенозирование коронарных сосудов плюс вышележащий частично окклюзирующий тромб;
б) вероятно разрыв атеросклеротической бляшки;
в) вероятно небольшая разница с патофизиологией не-Q-ИМ;
г) первично неокклюзирующий белый тромб - множество тромбоцитов, но не красный тромб.

Дифференциальный диагноз
Острый инфаркт миокарда
Стенокардия
Расслаивающая аневризма аорты
Перикардит
Легочная эмболия
Плеврит
Острые заболевания брюшной полости

Нестабильная стенокардия 2001 г. Время для изменения терапии?
Текущие стандарты
Аспирин
Гепарин или низкомолекулярный гепарин
Нитроглицерин
Блокаторы B-рецепторов
Не применение тромболитиков
Ранняя коронарография и ангиопластика

Нестабильная стенокардия 2001 г. Время для изменения терапии?
Обещания новой терапии
Гирудин
Клопидигрель
Раннее применение статинов
Ингибиторы II B-III A тромбина, который?
Некоторая стабилизация тромба или противовоспалительная терапия?
Оценка степени риска развития осложнений(тропонин и др.) и уменьшение инвазивной терапии

Ближайший риск смерти или нефатального инфаркта у пациентов с нестабильной стенокардией

Консервативная против инвазивной терапии вскоре после инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии

VANQWISH [920 не-Q-ИМ]
Инвазивная терапия тлько если высокий риск по результатам нагрузочного теста(>2 mm ST↓, множественные дефекты таллиума)
Преимущества для консервативной терапии,
хирургическая сердечная смертность высокая (7.4%!)

DANAMI [1008 ИМ с Q +
не-Q-ИМ
все со спонтанной или вызванной нагрузочным тестом ишемией рандомизированны к инвазивной или консервативной терапии
Преимущества для инвазивной терапии

США и Канада. Исходы.
224258 пациентов США против 9444 пациентов в Онтарио с ОИМ в возрасте >65 лет в 1991году
Нет разницы в смертности через 1 год

FRISK II [2457 нестабильная стенокардия
рандомизированные к ранее инвазивной (<7 дней) против консервативной только если положительный нагрузочный тест или продолжающаяся боль
Преимущества для инвазивной терапии у мужчин,
возраст >65 лет, у пациентов с болью в покое, ↓ ST, ↑энзимов,
операционная смертность 2%

Основная линия терапии для нестабильной стенокардии, 2001
Аспирин
Максимально бета-блокаторы
Гепарин стандартный IV или низкомолекулярные гепарины
Гирудин привлекателен, но не общепринят
Дополнительные небольшие преимущества
Тромболитики не применяются
Применение статинов в остром периоде часто липитор (MIRACL)
Сомнительна польза антагонистов Са

Основная линия терапии для нестабильной стенокардии, 2001
IV нитроглицерин для боли, но может не изменить прогноза
Коронарография ЧТКА со стентированием если положительны ферменты, продолжающаяся загрудинная боль или другие события продолжающейся ишемии, значительная ЗСН или значимая спровоцированная ишемия при стресс-тесте (или коронарное шунтирование если продиктовано анатомией). Неясно что делать у больных с диабетом если коронарной шунтирование выполнимое.
Более частое применение Абциксимапа (Реопро), Тирофибан (Аграстат), Эптифибатит (Интегрилин). Пока нет ясного конценсуса с IIb/IIIa рецепторами.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Спасибо за внимание

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ:
Современное лечение острого коронарного синдрома.
Батыралиева Т.А., Беленков Ю.Н. Инвазивная кардиология: возможности и перспективы. // Кардиология. 2001г., - №9, т.41, С.4-10
Крижановский В.А. Тромболизис при инфаркте миокарда. Лекция. // Кардиология. 2001г., - №6, т.41, С. 67-80
Шалаев С.В. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST на ЭКГ: стратегия диагностики и лечения, основанная на оценке степени риска. Обзор. // Кардиология. 2001г., - №7, т.41
Острый коронарный синдром без стойкого подъема ST. // Брошюра. 2001г., шифр 616.13 0-792
Оценка соотношения цены и эффективности лечения кардиологических больных (по материалам XIX и XX конгрессов Европейского общества кардиологов). // Кардиология. 2001г., - №4, т.41, С.63-67

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И НЕ-Q-ИМ

СТАТИНЫ ДЛЯ ОКС
MIRACL (уменьшение ишемии сердца с агрессивной терапией халестеринснижающими препаратами)
3086 пациентов с НС или не-Q-ИМ исключая больных кому планировалось ангеопластика или кононарное шунтирование или в прошлом в течении 6 мес. ангеопластика, или в течении 3 мес. шунтирования, Q-ИМ в течении 28 дней или высокий уровень тропонина. Рандомезированы в течении 4 дней к приему атоварстотина 80мл. (в день) против плацеба в течении 16 недель. Средний возраст 65 лет, 1/3 женщины, 1/4 перенесли ИМ, 10% перенесли ангеопластику или коронарное шунтирование. 1/2 больных с НС, 1/2 больных с не-Q-ИМ.
Результат: смерть не фатальный ИМ, клиническая смерть, ухудшение стенокардии, требовавшее повторной госпитализации - 17,4% плацеба против 14,8% аторвастатина, p=0,48. Значительное снижение только при НС

КЛОПИДЕГРЕЛЬ (ПЛАВИКС ДЛЯ ОКС)
12562 пациента с ОКС в 482 госпиталях в 28 странах, рандомизированы к клопидегрилю против плацебо в течении 24 часов в добавлении к стандартной терапии. Продолжительность до 9 мес. (от 3 мес. до 1 года)
Результаты: сердечнососудистая смерть, новый ИМ, к концу первого года: 1,6% - стандартные предписания, 9,3% - клопидигрель ( на 20%) больше кровотечений с клопидегрилем (0,6% нуждались в гемотрансфузии)

СТРАТИФИКАЦИЯ ПРИ НС И НЕ-Q-ИМ
ВЫСОКИЙ РИСК - РАННЯЯ ИНВАЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Продолжающаяся боль за грудиной
подтвержденный Q-ИМ
повышение тропонина Т (корелирует с уровнем повышения)
провоцируемая стресс тестом ишемия
снижение функции левого желудочка

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И НЕ-Q-ИМ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
Фирменты, серия ЭКГ для исключения ОИМ
ЭКГ в течении боли, нагрузочный тест если сомнения имеется ИБС, также диагностировать прогностически значимую ИБС
Уловить если прогностически значимое ИБС или продолжающаяся боль
Телеметрия или Холтеровское мониторирование если подозрение на стенокардию Принцметалла

АНТИТРОМБИРНОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ НС
Gusto II: 12141 пациентов с НС: тенденция к преимуществу гирудина (в течении 30 дн. смерть и ИМ 8,9% в группе гирудина, 9,8% в группе гепарина)
TIMI-7: 410 пациентов, сравнивали различные дозы гирулонга - нет разницы, хотя тенденция к более низкой смертности или ИМ при высоких дозах
OASIS II: 909 пациентов, гирудин вводили болюсом (2 дозы) + инфузионно против стандартного IV гепарина. Незначительные преимущества для герудина

ТРОМБОЛИТИКИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
TIMI 3B: 1473 пациента с НС или не-Q-ИМ: Нет разницы в смертности, результатах стресс теста, исходов с применением тромболитиков; больше фатальных и не фатальных инфарктов миокарда с применением тромболитиков (7,4%) чем плацеба (4,9%).

АНТИТРОМБИРНОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ НС
OASIS II: 10141 пациентов с загрудинной болью без подъема ST, взяты в исследование в первые 12 часов, пролечены в течении 72 часов гепарином или реконбинатном гирудином (оба болюс + инфузия) 16 % в смертности или новом ИМ в течении 7 дн. С гирудином (3,6% против 4,2%; p=0,077, главным образом в течении 72ч. периода лечения. Крупные кровотечения в группе гирудина 1,2% против группы гепарина 0,7%)
Вывод: гирудин (прямой ингибитор тромбина) возможно несколько более эффективен, чем гепарин

НЕЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ДОЛГОСТРОЧНУЮ СМЕРТНОСТЬ, МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДЫ И ВОСПОЛЕНИЯ ПРИ НС
Исследование проводилось в течении 3 лет у 917 пациентов части исследования FRISC.
Повышения уровня тропонина, СРБ, фибриногена измерялись в первые 24 часа после вовлечения.
Результаты: риск сердечной смерти через три года зависел от возраста, диабета, наличия сердечной недостаточности, депрессии СП при поступлении, уровня тропонина и СРБ как независимые предикторы риска