Современные проблемы инсультов

Эпидемиология инсультов
Частота инсультов составляет 300-520 случаев на 100 тыс. населения в год;
В крае ежегодно 4,5 – 5, 5 тысяч инсультов;
80% из них - ишемические (4:1)
Высокая летальность острого периода (20% и более);
Летальность первого года после инсульта 40% и более
1-е место среди причин стойкой утраты трудоспособности (80%)

Актуальность проблемы острой церебро- васкулярной патологии
Частота встречаемости (каждые 53 сек. у одного из людей на нашей планете случается инсульт)
Частота летальных исходов (каждые 3 мин. кто-то умирает от инсульта)
Постарение населения планеты и накопление факторов риска мозговых инсультов
Значительная инвалидизация выживших при инсульте
Спустя 6 мес.: - 48% гемипарез
- 22% не могут ходить
- 18% афазия
- 32% выраженная депрессия
- 24-53% полная или частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни

Смертность от мозгового инсульта и о. инфаркта миокарда (всего населения края 1995-2004 г.)

Смертность от инсультов из группы ЦВБ
городского и сельского населения края

Классификация сосудистых заболеваний мозга
ОСТРЫЕ
Инсульт (ишемический, геморрагический, смешанный)
ПНМК
- транзиторные ишемические атаки
- церебральные гипертонические кризы
ХРОНИЧЕСКИЕ
НПНКМ
ДЭ (атеросклеротическая, гипертоническая)

Классификация НМК
НПНКМ
ПНМК
ИНСУЛЬТ
ДЭП
криз
ишемич
геморраг
ТИА
I cт
II cт
III cт
1
2
3
4

Доинсультные состояния (НПНКМ)
Жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове (ушах),снижение памяти и трудоспособности.
Объективных симптомов нарушения функций мозга нет.
Результаты дополнительных исследований могут быть интактны.

Причины НПНКМ
Сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, АГ, их сочетания, изменение реологических свойств крови…
Кардиальная патология (ИМ, МА)
Вегето-сосудистая дистония
Шейный остеохондроз (компрессия ПА)
Стеноз МАГ (сонных, позвоночных)
Психогенные ситуации

Доинсультные состояния (НПНКМ)
Лечение основных заболеваний, приводящих к НПНКМ (особенно АГ и атеросклероза). На этапе НПНКМ терапия может быть минимальной, но на этой стадии она особенно эффективна:
Исключение факторов риска
Соблюдение диеты
Режим труда и отдыха
Двигательный режим
Достаточный сон

ПНМК
ПНМК
ОГЭ
ТИА
Очаговая
Общемоз
говая
Общемоз
говая
Очаговая
ПНМК
ГЦК(ОГЭ)
ТИА

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт)
Это внезапное (в течение минут, реже – часов) появление очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, слуховых и т.д.) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.).
Симптомы сохраняются более 24 часов.

Классификация ОНМК

Временные периоды ОНМК
ПНМК – до 24 часов
Малый инсульт – до 21 дня
Инсульт – острейший период первые 5 дней
Острый период инсульта – 1 месяц
Ранний восстановительный период - первые 6 месяцев
Поздний восстановительный период – 6-12 месяцев

Диагностика ОНМК
Анамнез (наличие цереброваскулярной патологии, высокие цифры А/Д и др.)
Острое развитие неврологической симптоматики (слабость в конечностях, нарушение речи, дыхания, сознания, асимметрия лица и др.)

Показания для госпитализации
На догоспитальном этапе не существует доказанных эффективных методов диагностики и лечения инсультов. Поэтому больной подлежит госпитализации.
Противопоказаниями для госпитализации являются только агональное состояние и глубокая атоническая кома.

Госпитализация
Положение о необходимости госпитализации всех больных с ОНМК является единой тактикой, утверждённой приказами МЗ СССР (№25, №1080 и др.), а также методическими указаниями ведущих неврологических учреждений РФ.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Главные причины летальных исходов в первые 1-2 суток
Массивность гематомы или инфаркта мозга
Прорыв крови в желудочки мозга и их тампонада
Выключение функции ствола мозга и дезорганизация функций гипоталамических структур (дислокация, отёк, вторичные диапедезные геморрагии)

Лечение ишемического инсульта
Интенсивная терапия (тромболизис, антикоагулянты, антиагреганты, контроль АД)
Двигательная мобилизация
Кинезотерапия (ЛФК)
Нейропротективная терапия
Профилактика соматических осложнений
Реабилитация (6 - 24 мес.)

Медикаментозная терапия
Вазоактивные препараты (сосудорасширяющие, венотоники, улучшающие микроциркуляцию)
Антиаггреганты
Ноотропные
Церебропротекторы
Ангиопротекторы
Противоотечные (контроль ВЧД)

Эффективно
начало применения
активной терапии в
первые часы
гипоксии
(для профилактики
нейрональных и
соматических расстройств

Предложения по ведению больных ЦВЗ
НЕОБХОДИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ ЦВЗ требует НАЛИЧИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПО НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИИ ВРАЧЕЙ-РЕАНИМАТОЛОГОВ и сред. медперсонала
Иметь возможность использовать в лечении современные лекарственные препараты, в т.ч. не внесённые в список (антиагреганты,статины, вазоактивные, нейропротекторы);
Исследование внутримозгового кровообращения м-дом транскраниальной доплерографии

Пути уменьшения летальности и степени инвалидизации больных перенесших инсульт
1. Предотвращение инсульта:
первичная профилактика
вторичная профилактика
2. Эффективная помощь больному на догоспитальном этапе и ранняя госпитализация абсолютного большинства больных
3. Лечение больных в первые 1-2 недели в инсультном блоке:
ранняя интенсивная терапия (в период “терапевтического окна” )
ранняя физическая реабилитация мультидисциплинарной бригадой
4. Продолжение лечения в реабилитационном отделении стационара, специализированного местного санатория и поликлиники
мультидисциплинарный подход
повторные курсы фармакотерапии

Профилактика ОНМК
Первичная профилактика - исключить факторы риска (эндогенные и экзогенные) для предупреждения первичных ОНМК
Вторичная профилактика – лечение базовых заболеваний (АГ) с целью предупреждения повторных ОНМК .

Факторы риска ОНМК
Возраст
АГ
Курение
Сужение сонных или позвоночных артерий
Гиперлипидемия
Злоупотребление алкоголем
Психоэмоциональные перегрузки
Наследственная предрасположенность
Гиперкоагуляция (АФС)

Основные причины ОНМК
Атеросклероз сосудов мозга
Артериальная гипертония
Сочетание атеросклероза и АГ
Заболевания сердца и сосудов
Сахарный диабет
Заболевания крови
Токсические поражения сосудов
Шейный остеохондроз …

Выявление угрожаемого контингента
При активном обращении к неврологу
При целевых осмотрах населения («Д»)
При консультировании неврологом больных АГ, ИБС, СД, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

Профилактика ОНМК
Эффективность профилактики подразумевает регулярный, длительный или курсовой прием лекарственных средств разных групп:
- антиагреганты,
- нейропротекторы,
- статины
- или препараты комбинированного действия (мексидол, кавинтон, танакан).

Антиагреганты
Универсальный механизм первичной и вторичной профилактики - это приём антиагрегантов на всех этапах ишемического состояния мозга:
Длительный непрерывный приём малых доз АСК 1 мг/кг (или аспирин-кардио, тромбо-асс, кардиомагнил) или АСК в сочетании с курантилом;
курантил 75 мг/с в 2-3 приёма (до еды);
клопидогрель (плавикс 75 мг/с)

Улучшение мозговой гемодинамики
Хирургический метод (стенозы, окклюзии и кинкинг МАГ подлежат реконструктивной операции на сосудах шеи). Для их выявления необходимо:
1. Аускультация и пальпация каротидных артерий для выявления шума в стенозированном сосуде или отсутствия пульсации.
2. Дуплексное (триплексное) УЗ сканирование сосудов шеи (МАГ).
3. Консультация сосудистого хирурга.

Прогноз
Восстановление неврологических функций, начинаясь с первых дней от начала, инсульта продолжается до 2-х лет. После этого периода у пациентов отмечаются «остаточные явления перенесённого ОНМК».

Благодарю за внимание