СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СТАНДАРТИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Лечение больных острым панкреатитом представляет собой сложную проблему здравоохранения, решение которой предполагает существенное снижение летальности и частоты , в первых очередь, инфекционно-септических осложнений этого заболевания.
Несмотря на достижения в лечении острого панкреатита летальность составляет 15 – 25%

Устанавливает содержание консервативной терапии,
показания к оперативному вмешательству, определяет его объем
ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Устанавливает объем обследования больного, правила постановки диагноза
Предусматривает специфику и возможности лечебного учреждения
Определяет прогноз заболевания

Включает в себя алгоритм действий врача при поступлении больного
Определяет место лечения пациента
Определяет основные элементы консервативной терапии
Определяет показания к оперативному лечению
ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА

Основанием для установления диагноза
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
является сочетание минимум двух из выявленных признаков :
Типичная клиническая картина
Лапароскопические признаки острого панкреатита
Высокая активность амилазы ферментативного экссудата, полученного при лапароцентезе
Результаты УЗИ и лабораторных исследований
Затем на основании полученных данных оценивается
тяжесть и степень эндогенной интоксикации, прогноз заболевания

Диагностика острого панкреатита должна обязательно включать :
Определение тяжести и прогноза заболевания ( табл.1 )
Определение степени эндогенной интоксикации
( табл. 2 )
Оценку общего состояния пациента в динамике
( табл.3 )

Таблица 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

-Сумма баллов 0 – панкреатит отсутствует или «потенциально» легкий
-Сумма баллов менее 1 – панкреатит «потенциально легкий» ( состояние больного без интенсивной терапии не ухудшится), допустимо лечение в хирургическом стационаре
-Сумма баллов 1-2 – «потенциально тяжелый» ( состояние больного без интенсивной терапии будет ухудшаться – подлежит переводу в ОРИТ)
-Сумма баллов 2-6 – тяжелый ОП с плохим прогнозом ( перевод в ОРИТ)
-Сумма баллов более 6 – летальный вариант панкреонекроза ( перевод в ОРИТ)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Таблица 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
( Р.С. Савельев, 1997г.)

Таблица 3. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
( ТФС)
0-3 легкая степень ( отечный панкреатит) 4-7 средняя степень тяжести 8-11 тяжелая степень
12 и более – крайне тяжелая степень

ОСНОВНОЙ ВИД ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( от 3 до 5 суток)
- ИНТЕНСИВНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ВКЛЮЧАЮЩАЯ МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ :
Серийный лечебный плазмаферез ( после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с плазмозаменой ( 1-3 сеанса через 24 – 48 часов, средний объем эксфузии плазмы не менее 1 л)
Низкопоточная ультрадиафильтация при сохраняющейся олигурии менее 500мл\сутки, гиперкалиемии более 6,5 мэкв\л, скорости клубочковой фильтрации менее 20мл\мин. Увеличении уровня креатинина

-больным с наличием перитонеальных симптомов
-при наличии УЗ-признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости
-при необходимости дифф. диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
ЭКСТРЕННУЮ ЛАПАРОСКОПИЮ ВЫПОЛНЯЮТ

Лечебные : - удаление перитонеального экссудата
- дренирование брюшной полости
- декомпрессия забрюшинной клетчатки
- холецистостомия
- холецистэктомия с дренированием общего желчного протока
ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ
Подтверждение диагноза острого панкреатита
Исключение другой острой хирургической патологии

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Отек корня брыжейки поперечной ободочной кишки
Наличие стеатонекрозов
Выпот с высокой активностью амилазы
( в 2-3 раза превышающей активность
амилазы сыворотки крови )

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИИ:
нестабильная гемодинамика ( эндотоксиновый шок)
выраженный рубцовый процесс , гигантские вентральные грыжи
Лапаротомия на данной стадии показана лишь при развитии осложнений, которые невозможно устранить эндоскопическими методами :
- желудочно-кишечное кровотечение
- деструктивный холецистит
- острая кишечная непроходимость.

Согласно ПРОТОКОЛУ проведено лечение 67 пациентов по поводу
острого панкреатита на ранних стадиях заболевания
Мужчин было 50 (75,8%) женщин – 17 (24.2%)
средний возраст пациентов составил 53,06+12,9 года
ОСТРЫЙ ОТЕЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ диагностирован у 22 пациентов ( 32,8%)
ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА - у 45 ( 67,2%)

В работе использовали:
Классификацию острого панкреатита, принятую на Международной согласительной конференции с дополнениями Международного конгресса хирургов 2002г.
Степень тяжести острого панкреатита оценивалась по
системам Ranson 1972г. APACHE II 1978г.
Способ прогноза ранней летальности по системе SAPS 2001г.

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ
1 группа 17 больных с абортивным панкреатитом ( 25.4%)
2 группа 31 больной с мелкоочаговым панкреонекрозом
( 46.2%)
3 группа 15 больных с крупноочаговым панкреонекрозом
( 22.4%)
4 группа 4 пациента с тотально-субтотальным
панкреонекрозом ( 6% )

ТИПИЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наблюдалась у 35 больных
у остальных встречались изолированно те или иные симптомы заболевания
ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ферментативной интоксикации 24 пациента (35,8%)
СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 34 пациента (50,8%)
ТЯЖЕЛАЯ 9 пациентов ( 13,4%)
У 60% больных выявлено повышение уровня амилазы крови в среднем
до 343,6+ 308,7 ед\л..

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
По данным УЗИ диагноз острого панкреатита подтвержден
в 45 из 67 случаев
Компьютерная томография выполнена 63 пациентам
√ чувствительность метода 67%
Показаниями к ее проведению явилось следующее :
- неоднозначная трактовка данных клинической картины,
лабораторных и инструментальных методов исследования, выполненных
на предыдущих этапах
- необходимость определения характера поражения поджелудочной железы
и распространенности процесса в забрюшинном пространстве
- определение наиболее рационального объема операции, оперативного
доступа и\или доступа для осуществления малоинвазивных лечебных
манипуляций
- уточнение характера осложнений при деструктивных формах острого
панкреатита ( аррозивное кровотечение, тромбоз системы воротной вены )
√ чувствительность метода 96,8%
Магнитно-резонансная томография выполнена 2 пациентам

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ
У 20 больных применены различные методы экстракорпоральной детоксикации
Гемофильтрация 2
Плазмаферез 17
Плазмаферез+перитонеальный диализ 1
Показаниями к применению экстракорпоральной детоксикации
явились:
средняя и тяжелая степень интоксикации
тенденция к олигурии
увеличение концентрации креатинина крови
повышение уровня калия крови более чем 6.5 ммоль\л

У 36 пациентов комплексная терапия привела к выздоровлению без применения хирургических методов лечения
31 больной оперирован

10 пациентам выполнено дренирование сальниковой сумки под
УЗИ-контролем
9 пациентам – лапароскопия, дренирование сальниковой
сумки и брюшной полости
1 холедохолитотомия, холецистэктомия, дренирование
холедоха по Керу
10 больным ( из них 4 перенесли малоинвазивные
вмешательства) выполнена лапаротомия,
некросеквестрпанкреатэктомия , дренирование брюшной
полости и забрюшинного пространства
1 холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Повторно оперировано 16 больных :
Коррекция дренажей
6 Повторные некрсеквестрэктомии
Лапаротомия, санация бр. полости, некрсеквестрэктомия
после малоинвазивных оперативных вмешательств

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Двухэтапное хирургическое лечение
Предварительное использование лапароскопической санации брюшной полости в сочетании с последующим дренированием гнойных очагов под контролем УЗИ позволяет достичь стабилизации общего состояния и снижения эндотоксикоза
Второй этап: Лапаротомия, панкреатсеквестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости и парапанкреатической клетчатки ( на третьей неделе течения патологического процесса ).

ЛЕТАЛЬНОСТЬ
Умерли четверо пациентов с деструктивными формами острого панкреатита, причиной смерти послужила прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне гнойно-септических осложнений
Летальность в исследуемой группе составила 6%
Удовлетворительные результаты достигнуты у 63 больных
(94%) с острым панкреатитом