Стабильная КБС: ЧКВ или консервативноетерапевтическое лечение

Испытание COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing
Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation)
«Оценка клинических исходов при использовании
реваскуляризации и агрессивного лечения лекарствами
в соответствии с рекомендациями»
Финансирование
Отдел исследований
и развития
департамента
по делам
ветеранов США
Канадские Институты
по изучению
здоровья
Merck, Pfizer,
Bristol-Myers Squibb,
Fujisawa; и др.
34 госпиталя США
16 - Канады
2,287 больных
между 6/99-1/04
по clinicaltrials.org (с изменениями

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией
даст лучшие результаты,
чем только оптимальная медикаментозная терапия
COURAGE - гипотеза
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE
Первичный исход
Смерть
или не приведший к смерти (нефатальный)
инфаркт миокарда
Смерть, инфаркт миокарда, или инсульт
Госпитализация из-за острого коронарного синдрома
без повышения биомаркеров
Стоимость, утилизация ресурсов
Качество жизни
Соотношение стоимость-эффективность
Вторичные исходы
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

Рандомизация к ЧКВ+оптимальная медикаментозная терапия
или только к оптимальной медикаментозной терапии.
Интенсивная, основанная на следовании рекомендациям
медикаментозная терапия в обеих группах
Наблюдение от 2.5 до 7 лет (среднее 4.6 года)
COURAGE. Характеристика испытания
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE. Критерии включения
Мужчины и женщины.
Стенозы 1, 2, или 3 трех сосудов.
(> 70% видимый стеноз проксимального коронарного сегмента).
Анатомия, подходящая для ЧКВ.
Стенокардия I-III класса по Канадской классификации.
Объективные признаки ишемии в исходном состоянии.
Показания к ЧКВ класса I или II Американских коллегии кардиологов
и Ассоциации Сердца.
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

CORAGE. Критерии исключения
Неконтролируемая нестабильная стенокардия.
Осложненное течение после инфаркта миокарда.
Реваскуляризация в предшествовашие 6 месяцев.
Фракция выброса <30%
Кардиогенный шок/тяжелая сердечная недостаточность
Устойчивая или симптоматическая желудочковая тахикардия
в прошлом.
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE – терапевтические цели в отношении факторов риска
Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356, www. nejm.org

Оптимальная медикаментозная терапия
Фармакологическая
Антитромбоцитарная: аспирин; клопидогрель в соответствии
с установившимися стандартами практики.
(in accordance with established practice standards).
Статин: симвастатин ± эзетимайб или ниацин
медленного высвобождения.
Ингибитор АПФ или АРА: лизиноприл или лозартан.
Бета-блокатор: метопролол длительного действия.
Блокатор кальциевых каналов: амлодипин.
Нитрат: изосорбида 5-мононитрат.
Согласно протокола использовалась в обеих группах
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

Оптимальная терапия
Образ жизни
Прекращение курения
Программа физической активности
Консультрование по питанию
Контроль веса
В соответствии с протоколом использовалась в обеих группах
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE. Исходные клинические характеристики (1)
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE. Исходные клинические характеристики (2)
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE. Исходные ангиографические характеристики
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE. Значения целевых факторов (медианы ± SE)
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

Потребность в реваскуляризации
в период наблюдения
За 4.6 года наблюдения (медиана) у 21.1% больных группы ЧКВ
потребовалась дополнительная процедура реваскуляризации;
у 32.6% группы оптимального медикаментозного лечения (ОМЛ)
потребовалась group who required a 1ая реваскуляризация.
У 77 больных группы ЧКВ и у 81 больных группы ОМЛ
потребовалась операция коронарного шунтирования.
Медиана времени до последующей реваскуляризации
была 10.0 мес в группе ЧКВ и 10.8 – в группе ОМЛ.
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE. Выживание без смерти от любой причины
и инфаркта миокарда
ОМЛ 1138 1017 959 834 638 408 192 30
ЧКВ+
ОМЛ 1149 1013 952 833 637 417 200 35
Годы
0
1
2
3
4
5
6
0.0
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
ЧКВ + ОМЛ
Оптимальное
медикаментозное
лечение (ОМЛ)
Отношение
рисков
1.05
95% ДИ
(0.87-1.27)
P = 0.62
7
с clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE. Выживание
ОМЛ 1138 1073 1029 917 717 468 302 38
ЧКВ 1149 1094 1051 929 733 488 312 44
Годы
0
1
2
3
4
5
6
0.0
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
7
ЧКВ+ОМЛ
ОМЛ
Отношение
рисков
0.87
95% ДИ
(0.65-1.16)
P = 0.38
с clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE.
Выживание без госпитализации в связи с ОКС
ОМЛ 1138 1025 956 833 662 418 236 127
ЧКВ 1149 1027 957 835 667 431 246 134
Годы
0
1
2
3
4
5
6
0.0
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
ЧКВ+ОМЛ
ОМЛ
7
Отношение
рисков
1.07
95% ДИ
(0.84-1.37)
P = 0.56
с clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE. Выживание без инфаркта миокарда
ОМЛ 1138 1019 962 834 638 409 192 120
ЧКВ 1149 1015 954 833 637 418 200 134
Годы
0
1
2
3
4
5
6
0.0
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
7
ЧКВ+ОМЛ
ОМЛ
Отношение
рисков
1.13
95% ДИ
(0.89-1.43)
P = 0.33
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org

COURAGE. Отсутствие стенокардии
во время наблюдения
Различие между группами ЧКВ и ОМЛ
достоверно через 1 год (р<0.001) и через 3 года (р=0.02),
недостоверно при включении и через 5 лет.
Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356, www. nejm.org