Страховая медицина

Учебная цель:
Ознакомление с принципами и основными положениями страховой медицины, её достоинствами и недостатками в сопоставлении с государственной системой охраны здоровья, основной терминологией медицинского страхования. Ознакомить студентов с целями, структурой и основными задачами Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощью

Для государственной системы мед. помощи характерны:
а. Жесткое, сверхцентрализованное административное управление.
б. Нормативно-распределительные отношения.
в. Жестокое бюджетное финансирование.
г. единообразие организационных форм.
д. «бесплатное» получение населением медицинской помощи.

Страховая медицина характеризуется:
а. Децентрализованным управлением.
б. Прямым участием потребителей в финансировании медицинской помощи.
в. Разнообразием организационных форм.
г. Возможностью потребителей влиять на организацию медицинской помощи и т. д.

Преимущества страховой медицины перед государственной системой охраны здоровья:
1. Потребитель мед. помощи, непосредственно вовлекаясь в финансирование последней получает возможность активно влиять на качество своего мед. обследования.
2. Прямая зависимость поставщиков мед. помощи от её потребителей / ответственность мед. работников перед своими пациентами.
3. Стимулирование мед. работников к поддержанию своей профессиональной деятельности на высоком качественном уровне.
4. Усиление заинтересованности потребителя мед. помощи в своём здоровье.
5. Усиление ответственности работодателя за состояние здоровья работников, имеющих медицинскую страховку.
6. Ориентация мед. помощи на человека /больного/, а не на течение «клинического случая».

Недостатки страховой медицины:
1. Ограниченные возможности в охвате различных групп населения страховой мед. помощью.
2. Неполная компенсация застрахованному его расходов на медицинскую помощь.
3. Увеличение расходов пациента на медицинскую помощь.
4. Уменьшение степени вовлечения государства в охрану здоровья народа.
5. Нарушение принципов бесплатности и общедоступности медицинской помощи.

Мед. страхование - форма социальной защиты населения в охране здоровья.
Цель мед. страхования - гарантированность гражданам при возникновении страхового случая получения мед. Помощи за счёт накопления средств и финансировать профилактические мероприятия.
Накопленные средства - отчисление предприятий, учреждений и организаций в размере 3,6% от фонда оплаты труда и других источников, поступающие в фонды обязательного мед. Страхования. При возникновении страхового случая эти средства поступают в мед. учреждения на оплату мед. обслуживания.
Страховой случай - возникновение у застрахованного лица острого заболевания, обострения хронического заболевания, увечья или других состояний, требующих мед. помощи.
Объект мед. страхования - страховой риск, связанный с денежными затратами на оказание мед. помощи при возникновении страхового случая.
Страховой риск - возможность для каждого гражданина заболеть, получить травму и т. д., что приведёт к необходимости обращения за мед. помощью.

Основные виды мед. страхования:
Обязательное /ОМС/ - всеобщее для всего населения РФ. Реализуется в соответствии с программами ОМС, которые гарантируют объём и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.
Добровольное /коллективное и индивидуальное/ - обеспечивает получение дополнительных мед. и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Осуществляется на основе специально разработанных мед.учреждениями программ добровольного МС.
Субъекты МС – непосредственные участники МС, взаимодействующие в данной системе.
1. Гражданин-пациент.
2. Страхователь.
3. Страховщик /Страховая мед.организация/
4. Мед.учреждения.
Страхователь – юридическое или физическое лицо, обеспечивающее финансовую сторону М.С.
Для работающего населения – предприятия, организации, учреждения /работодатели/.

Для неработающего – органы исполнительной власти /Сов.мин., местная администрация краев.областей, районов, городов/.
При добровольном МС. – отдельные граждане или предприятия.
Страховщик – СМО имеющая лицензию на право заниматься М.С.
Мед.учреждения – ЛПУ осуществляющие мед.обслуживание населения в соответствии с договором на М.С.
Договор – юридическое соглашение между субъектами мед.страхования: страхователем и СМО, между СМО и мед.учреждением.
Содержит:
1. наименование сторон
2. сроки действия
3. численность застрахованных
4. размер, сроки и порядок внесения страх.взносов
5. перечень мед.услуг
6. права, обязанности и ответственность сторон.
Страховой мед.полис – документ, который получает каждый гражданин на основании договора М.С. Гарантирует оказание мед.помощи в рамках программы ОМС на всей территории России.

Фонды М.С.:
Территориальный /ТФОМС/ - некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее аккумуляцию взносов на ОМС, финансирование ОМС.
Федеральный /ФФОМС/ - по аналогии с ТФОМС, осуществляет защиту интересов граждан в системе ОМС, выравнивание условий деятельности ТФОМС по обеспечению программ ОМС, финансирование целевых программ в рамках ОМС /кадры, МТБ/.
Ассоциация врачей – общественная организация создаваемая в целях защиты прав мед.работников, их постдипломной подготовки. Принимает участие в лицензировании и аккредитации мед.учреждений, разработке территориальных программ по ОМС и разработке профессиональных стандартов /МЭСов/.
Лицензирование – выдача ЛПУ гос. разрешения /лицензии/ на право заниматься определенными видами мед.деятельности.
Аккредитация – определение соответствия ЛПУ установленным профессиональным стандартам по оказанию мед.помощи и услуг.

МЭС – перечень мероприятий по оказанию мед.помощи населению разработанный для отдельного заболевания или группы однотипных заболеваний с учетом тарифов на мед. услуги. МЭС позволяют определить необходимый объем мед.помощи /диагностика, лечение, конечный результат/ и ее стоимость в рамках программ МС. граждан.

Основные задачи и структура Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи включают:
Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.
Перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого и местных бюджетов.
Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению края за счет средств обязательного медицинского страхования.
Перечень мероприятий, финансируемых из средств краевого и местных бюджетов.
Типы учреждений здравоохранения (структурных подразделений), финансируемых из средств краевого и местных бюджетов.
Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств краевого бюджета и за счет средств обязательного медицинского страхования.

Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.
Свободный расчет объемов и стоимости краевой Программы.
Объемы стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи, медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах и размер их финансирования для муниципальных образований (муниципальный заказ-задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения муниципальных образований.

Планы-задания учреждениям здравоохранения Красноярского края и ведомственным учреждениям здравоохранения на реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг в объемах стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах.
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации государственных гарантий.
Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению на территории Красноярского края.
Сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости краевой Программы.

Населению, проживающему на территории Красноярского края, бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет обязательного медицинского страхования предоставляются следующие виды медицинской помощи:
1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, осложнениями беременности и при родах.
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включает проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому.

3. Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции больного по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения диагностических мероприятий, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе и детских специализированных санаториев.
4. Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов, при плановой госпитализации с целью проведения лечения, диагностических мероприятий и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.