Тактика ведения детей, рожденных ВИЧ–инфицированными матерями

ВИЧ – инфекция у детей в УР за 2001 – 6 мес.2010гг(абс)

ВИЧ-инфекция у детей,рожденных
ВИЧ-инфицированными матерями (абс.)

I. Документы, регламентирующие работу по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку
Приказ МЗ РФ № 606 от 19.12.2003г. «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ»
Приказ МЗ и СР РФ № 375 от 30.05.2005г. «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»
Раздел 3.2. Профилактика у новорожденного с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (на время пребывания новорожденного в акушерском стационаре – до 7 дней).
Раздел 4.2. Профилактика (из расчета 5 недель).
Нормативные документы

Третий этап химиопрофилактики мероприятия в родильном доме:
детей не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание;
продолжение химиопрофилактики по основной или экстренной схеме.

Индивидуальное консультирование ВИЧ-
инфицированной женщины по поводу назначения химиопрофилактики ребенку
Скажите,что для предотвращения заражения ВИЧ ребенку должны быть назначены противовирусные препараты, которые снижают содержание ВИЧ в крови и предотвращают проникновение ВИЧ в организм ребенка.
Объясните, какие и когда препараты будут назначены ребенку, как долго женщина должна их давать после выписки из родильного дома.
Проинформируйте, что эффективность противовирусных лекарств зависит от соблюдения схемы и дозы приема. Важно соблюдать и правила хранения лекарств.
Сообщите о важности регулярного наблюдения ребенка и его обследования в центре по профилактике и борьбе со СПИД.
Проинформируйте, что при приеме противовирусных препаратов возможны побочные эффекты. Необходимо незамедлительно сообщать врачу об изменении в состоянии ребенка после приема лекарств. Если жалобы будут серьезными -лекарственные назначения будут изменены.
Объясните, что даже при точном соблюдении назначенной схемы приема препаратов, полной гарантии предотвращения заражения ребенка нет. Однако риск инфицирования снижается в десятки раз. Если прием лекарств не проводится, 30 из100 (30%) детей инфицируются ВИЧ, при правильном соблюдении всех профилактических мер - 2 ребенка из 100 (2%).
Сообщите, где и когда женщина сможет получить смеси для вскармливания ребенка после выписки из родильного дома.
Обсудите сроки установления ВИЧ-статуса ребенка.
Убедитесь в том, что женщина понимает, предоставленную во время консультации
информацию.

Информированное согласие на проведение химиопрофилактики новорожденному с
целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
(утв. Приказом МЗ УР №426 от 23.08.2010г.).
Я (Фамилия, Имя, Отчество полностью), _________________________________ _______________________года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на назначение лекарственных препаратов моему ребенку, действие которых направлено на предотвращение заражения моего ребенка вирусом иммунодефицита человека. Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему прием данных лекарств необходим, разъяснено действие назначаемых моему ребенку препаратов.
Я проинформирована, что:
 назначенные препараты должны предотвратить проникновение ВИЧ в организм моего ребенка;  тем не менее, даже при абсолютном соблюдении всех правил приема препаратов, полной гарантии предотвращения заражения ребенка нет. Риск, что он будет зараженным, составляет 1-2%. Однако если я откажусь от назначения противовирусных лекарств моему ребенку или не буду правильно соблюдать предписания врача о назначении противовирусных лекарств ребенку, этот риск возрастает до 30%;  все назначенные моему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в России;  как и любое лекарственное средство, препараты, назначенные моему ребенку, могут вызывать побочные реакции, о возможном появлении которых я информирована;  если вследствие приема назначенных лекарств возникнет угроза здоровью ребенка, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения о целесообразности дальнейшего приема этих лекарств или их замены;  если вследствие приема назначенных лекарств возникнет угроза жизни ребенка, прием этих препаратов будет прекращен по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;  что прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим грудным молоком повысит риск его заражения;  что искусственное вскармливание - наиболее безопасный метод вскармливания моего ребенка.
Я обязуюсь:
 Вскармливать ребенка искусственными смесями и не прикладывать его к груди.  Обеспечить возможность полного медицинского обследования моего ребенка в медицинских учреждениях по установленному понятному мне графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты и формы.  Давать лекарства ребенку в строгом соответствии с предписанием лечащего врача.  Сообщать лечащему врачу о всех нарушениях в приеме назначенных препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам.  Сообщать лечащему врачу о всех изменениях в состоянии здоровья ребенка и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных препаратов.  Не давать ребенку, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим химиопрофилактику, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись _______________________________Число ___________________

Назначение АРВП детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами
АРВП следует назначать:
всем детям, рожденным женщинами с ВИЧ-инфекцией;
детям, рожденным женщинами, имеющими эпидемиологические показания или лабораторные критерии наличия ВИЧ-инфекции (положительный результат экспресс-тестирования в родах).
Химиопрофилактика назначается всем детям независимо от того, принимала мать АРВ препараты в период беременности и родов или нет.
Выбор схемы АРВП для ребенка определяется:
наличием и продолжительностью применения АРВП у матери во время беременности и родов.

Назначение АРВП детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами
ХП ребенку назначается:
с первых 8–12 часов жизни, если мать ребенка получала АРВП во время беременности и родов;
с первых 6 часов жизни, если АРВП были назначены матери ребенка непосредственно перед родами или в начале родовой деятельности;
с первых часов жизни, если мать ребенка не получала АРВП во время беременности и родов.
Химиопрофилактика должна быть начата в возрасте не более 72 часов жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком (позже начатая химиопрофилактика неэффективна).
При вскармливании материнским молоком ХП должна быть начата не позднее, чем через 72 часа с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены).

Методические рекомендации «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку», утвержденные заместителем Министра МЗ УР РФ Р.А. Хальфиным 06.08.2007г. № 5955 РХ
рекомендованы схемы комбинированной терапии для беременных и детей;
повышены требования к началу химиотерапии и уровню ВН и СД4;
укорочены сроки проведения химиотерапии у детей.
Проведение комбинированной химиотерапии новорожденных по УР:
2009г. – 5 из 91 родов – 5%
8 мес. 2010г. – 19 из 55 родов – 29%
Нормативные документы

II. Документы, регламентирующие регистрацию детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями
Приказ МЗ РФ № 422 от 16.09.2003г.«Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями».
Обязательные для заполнения формы статистического учета, принятые в России:
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами –форма № 309/у.
Дети с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции – форма № 311/у.
Дети, снятые с диспансерного учета – форма № 310/у.
Нормативные документы

Извещение о новорожденном,
рожденном ВИЧ-инфицированной матерью
1. Ребенок матери ______________________________________________________________
Ф.И.О, матери
2. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________________
3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год)____________________________________
4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
5. Масса ребенка при рождении (г) ______________________________________________
6. Рост ребенка при рождении (см) ______________________________________________
7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
8. Место рождения: республика, край, область ___________________________________
________________________________ город, село ___________________________________
ЛПУ ________________________. 9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2
10. Клинический диагноз ребенка ________________________________________________
11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2
(препарат ___________________________________ доза ____________________________
продолжительность: с _________________________ по ______________________________
12. Место регистрации матери: республика, край, область ________________________
район ___________________________ город, село __________________________________
улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________
13. Место фактического проживания матери: республика, край, область ____________
район ___________________________ город, село __________________________________
улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________
14. Первое обращение по поводу беременности: число ___ месяц ________ год ______
ЛПУ ____________________________________________________________________________
15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да - 2
16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1,
с 12 по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3, с 36 недель - 4
17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ______ месяц _________ год ______
18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3
19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2
19.1. в период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат ___________ доза _______)
с какого срока беременности: с 14 по 20 недель - 1, с 21 по 24 недель - 2,
с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33 недель и более - 5)
19.2. в родах: нет - 1, да - 2 (препарат ________________________ доза _________
20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) _____________________________
21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму _____________________________________
Подпись ____________________ Дата ____________ Контактный телефон ______________

Регистрация по МКБ 10
Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, подлежит регистрации в соответствии с кодом R75 «Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10).
В том случае, если ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, не обследован на ВИЧ лабораторными методами, он регистрируется в соответствии с кодом вышеуказанной классификации Z20.6
«Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека». В обоих случаях выставляется диагноз «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции»

III. Документы по организации диспансерного наблюдения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями
1. Краткое руководство для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом «Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией», утвержденных директором Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства МЗ РФ О.В.Шараповой 27.07.2006г. № 15-3/1208-04.
Все дети, рожденные ВИЧ – инфицированными женщинами наблюдаются и обследуются совместно педиатром Центра по профилактике и борьбе со СПИД и участковыми педиатрами поликлиник по месту проживания. Основные задачи ведения такого ребенка не отличаются от задач ведения любого другого ребенка -необходимо сохранить здоровье и предотвратить заболевания.
Нормативные документы

Диспансерное наблюдение
В процессе диспансерного наблюдения осуществляются:
- диагностика ВИЧ-инфекции, подтверждение диагноза или снятие с диспансерного учета;
- наблюдение ребенка педиатром и специалистами;
- оценка физического и психомоторного развития;
- проведение стандартных и дополнительных лабораторных исследований;
- своевременная диагностика и профилактика оппортунистических инфекций;
- вакцинопрофилактика;
просвещение и психологическая поддержка семьи
Наиболее важным в комплексе проводимых мероприятий является подтверждение или исключение ВИЧ-статуса ребенка.

Диспансерное наблюдение
Алгоритм лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции с использованием молекулярных методов у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

Диспансерное наблюдение
График наблюдения за детьми, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами

Диспансерное наблюдение
Особенности лабораторных исследований у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

Критерии снятия с диспансерного учета при проведении диагностики ВИЧ-инфекции молекулярно-генетическими (ПЦР) и серологическими методами
- возраст ребенка более 12 месяцев;
- отсутствие ВИЧ-антител (при исключении гипогаммаглобулинами) при повторных исследованиях (минимум два раза с интервалом 1 месяц);
- у ребенка нет клинических симптомов ВИЧ-инфекции;
- получены как минимум два отрицательных результата исследований ВИЧ методом ПЦР.

Критерии подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции при проведении диагностики ВИЧ-инфекции методом ПЦР
- возраст ребенка менее 18 месяцев;
- получены два и более положительных результата определения нуклеиновых кислот ВИЧ методом ПЦР в отдельных образцах крови в возрасте старше 1 месяца.
При выявлении ВИЧ-инфекции у ребенка он остается на учете пожизненно.
На практике дети, у которых диагноз ВИЧ-инфекции снят, но живущие в семьях с ВИЧ-инфицированными родителями, будут продолжать наблюдаться по контакту.
В УР при наличии лаборатории ПЦР- диагностики ВИЧ-статус у детей из перинатального контакта устанавливается в 6 – 8 месяцев.

Эффективность проведения профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в УР 2001г- 8 мес.2010 годах (в %)

Итоги работы по ППМР в УР:
В период с 2000 по 2010 годы в УР от ВИЧ – инфицированных матерей родилось 575 детей.
С диагнозом «ВИЧ – инфекция» среди них зарегистрировано 22 ребенка
На диспансерном учете с неопределенным ВИЧ – статусом продолжает находиться 161 ребенок.
Средний процент перинатальной ВИЧ – трансмиссии – 5,2%

Вакцинация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей
Приказ МЗ И СР от 30.10.2007г. № 673
«О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
В соответствии с пунктами 6,7,8 данного приказа иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов с учетом вида вакцин, возраста ребенка, наличия иммунодефицита и сопутствующих заболеваний. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, все инактивированные вакцины (анатоксины), рекомбинантные вакцины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа СД4-лимфоцитов.
Диспансерное наблюдение

Рекомендации
Обеспечить своевременное и качественное проведение профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в соответствии с утвержденными стандартами.
Совершенствовать преемственность в работе женских консультаций, родильных домов, детских поликлиник и Центра СПИД.
Извещения о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью доставлять в ГУЗ «УРЦ СПИДД и ИЗ» в регламентированные сроки.
Обеспечить доступной медико-санитарной помощью детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе адаптированными смесями для искусственного вскармливания в детской поликлинике.
Диспансерное наблюдение