Топография желудока и операции на нем

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

ПОЛОСТЬ ЖИВОТА
Границы:
сверху- диафрагма
снизу- пограничная линия
спереди- переднебоковая стенка
сзади- задняя стенка.
Отделы:
брюшная полость
забрюшинное пространство

БРЮШИНА.
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ.
Брюшина- серозная оболочка.
Отделы: париетальная (выстилает стенки), висцеральная (покрывает органы: со всех сторон – интра-перитонеально, с трех сторон – мезоперитонеально, с одной стороны – экстраперитонеально (ретроперитонеально)).
Этажи брюшной полости: верхний, нижний.
Граница между этажами: поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.
Органы верхнего этажа:
печень, ЖП, селезенка,
желудок, ½ 12ПК + ПЖЖ.
Органы нижнего этажа:
½ 12ПК, тонкая и толстая кишки.
Свойства: эластичности; выделения жидкости и ее всасывание; рецепторное; депонирование крови;
бактерицидности, биологической склеиваемости.
Функции: фиксирующая, снижение трения органов. защитная, проводниковая

ТОПОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА
Расположение:
Левое подреберье и собственно надчревная область. В наполненном состоянии большая кривизна- до уровня пупка.
Скелетотопия:
Cardia- VII левое ребро на 2,5 см. от края грудины (Th11).
Fundus- V ребро по liniae medioclavicularis sin. (Th9-10).
Pylorus- VIII правое ребро по срединной линии (L1).
Отношение к брюшине - интраперитонеальный орган.
Связки поверхностные: Связки глубокие:
Lig.gastrocolicum Lig.gastropancreaticum
Lig.gastrolienale Lig.pyloropancreaticum
Lig.gastrophrenicum
Lig.hepatogastricum

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЖЕЛУДКА
Из системы truncus coeliacus: a.gastrica sinistra et a.gastrica dextra (анастомозируют по малой кривизне (в малом сальнике)); a.gastroepiploica dextra et a.gastroepiploica sinistra (анастомозируют по большой кривизне (в lig.gastrocolicum)).
Ко дну желудка в lig.gastrolienale идут от селезеночной артерии aa.gastricae breves (3-6).
Венозный отток – по одноименным венам в систему v.porta.
Особенность: имеется 2 артериальные дуги (по малой и большой кривизне), которые анастомозируют между собой + aa.gastricae breves.

ЛИМФООТТОК ОТ ЖЕЛУДКА
Сх. Мельникова: 4 бассейна и в каждом 4порядка л/у.
I. По ходу а. gastroepiploica dextra - 1.nn. pylorici, 2.nn. pancreatici inferior, 3.nn. mesenterici sup., 4.nn. paraaortici
II. По ходу a. gastrica dextra - 1.nn. retropylorici, 2.nn. вдоль a. gastrica dextra, 3.nn. вдоль a. hepatica propria 4.nn.у ворот печени
III. По ходу a. gastrica sinistra - 1.nn. малой кривизны, 2.nn. вдоль a. gastrica sinistra, 3.nn. у truncus coeliacus, 4. nn. paraaortici
IV. По ходу a. gastroepiploica sinistra - 1.nn. верхней ½ большой кривизны, 2.nn. вдоль aa. breves, 3,4.nn. у ворот селезенки.

ИННЕРВАЦИЯ ЖЕЛУДКА
Парасимпатическая –
1.n.vagus sin. по передней стенке
2.n.vagus dext. – по задней стенке
Они идут по малой кривизне и
отдают ветви к желудку, печени, чревному сплетению, внепе-ченочным желчным путям, пилорусу (ветвь Латарже)
Симпатическая –
из plexus cоeliacus.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
Расположение -в надчревной и пупочной областях
Скелетотопия: Связки :
bulbus duodeni – L1 Lig.hepatoduodenale
нисходящая часть- L1-L3 Lig.duodenorenale
горизонтальная часть- L3 Lig.suspensorium duodeni (Treitz)
восходящая часть- L3-L2
flexura duodenojejunalis– слева от L2
Отношение к брюшине:
Бульбус дуодени покрыт интроперитонеально, а остальная кишка экстраперитонеально и расположена в забрюшинном пространстве.
Кровоснабжение:
A.pancreaticoduodenalis superior (из a.gastroduodenalis) – делится на переднюю и заднюю.
A.pancreaticoduodenalis inferior (из a.mesenterica superior) – делится на переднюю и заднюю.
Вены следуют ходу артерий, вливаясь в систему v.porta.
Иннервация: nn. vagi, plexus coeliacus, plexus mesentericus sup., plexus hepatici ant. et post.
Лимфоотток: 1-ого порядка - передние и задние 12перстно- поджелудочныеузлы;
2-ого порядка - у truncus coeliacus;
3-ого порядка - у аорты.

КИШЕЧНЫЕ ШВЫ
Классификация:
чистые не затрагивающие слизистую оболочку (шов Ламбера);
грязные (инфицированные), проходящие через слизистую оболочку (Мультановского, вворачивающий Шмидена)
По рядности: однорядные (Бира-Пирогова, Матешука);
двухрядные (инфицированный + шов Ламбера)- тонкая кишка;
трехрядные (шов сквозной + 2 шова Ламбера)- толстая кишка
По способу наложения:
Ручной
Механический
Клеевой
По захвату слоев кишки: серо-серозные; серозно-мышечные; серозно-мышечно-подслизистые;
сквозные.
Требования к кишечному шву:
Герметичность
Асептичность
Гемостатичность
Прочность
Адаптационность

МЕЖКИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ
Виды:
конец в конец;
бок в бок;
конец в бок.
Характеристика:
конец в конец- бок в бок-
физиологичен менее
экономичен по использованию тканей нет
вызывает сужение нет
м.б. прорезывание швов в pars nuda нет
сложен в исполнении проще
слепые концы-
собирается кишечное
содержимое-м.б. язвы

Радикальные
резекция
гастрэктомия
Паллиативные
ушивание прободной язвы
гастроэнтеро-анастомоз
гастростомия

ЖЕЛУДОЧНЫЕ СВИЩИ
Временный (трубчатый) закрывается самостоятельно.
Показания - для питания, перед операцией или для заживления вышележащих отделов.
Постоянный (губовидный) - закрытие с помощью операции.
Показания - для питания при неоперабельных опухолях вышележащих отделов.

Виды:
По Витцелю- трубчатый, временный. Трубка направляется к pylorus или к fundus (пища лучше переваривается в желудке).
По Кадеру- трубчатый, временный. Накладывается у детей или когда мало места (стенка поражена обширным процессом).
По Топроверу- губовидный, постоянный.
ПО ВИТЦЕЛЮ

УШИВАНИЕ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ
Показания:
более 6 часов с момента прободения (наличие перитонита);
молодой возраст, отсутствие язвенного анамнеза;
пожилой возраст, организм ослаблен сопутствующими заболеваниями.
Техника:
двумя рядами серозно-мышечных швов при небольшом дефекте;
двухрядным швом;
П-образный грязный с подшиванием сальника + чистый сверху (по Поликарпову при значительном дефекте).
Линия швов должна быть в поперечном направлении

ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗЫ
Виды (4): передний (с передней стенкой желудка) и задний (с задней). Каждый из них может быть – впередиободочный, позадиободочный
Техника: Накладывается по типу бок в бок, изоперистальтически.
Соблюдается правило 2М2Б (т.е. приводящая ( малая ) петля располагается выше ( к малой кривизне), а отводящая ( большая ) - ниже ( к большой кривизне) или приводящая –ближе к кардии, отводящая - к пилорусу).
Осложнения: развитие порочного круга. Для его профилактики
накладывают межкишечный анастомоз по Брауну
( между приводящей и отводящей петлями) по типу бок в бок.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Виды:
Дистальная;
Проксимальная;
Субтотальная.
Этапы:
1. мобилизация по большой и малой кривизне;
2. резекция части желудка;
3. наложение гастроэнтероанастомоза.

РЕЗЕКЦИЯ ПО БИЛЬРОТ 1
Удаляется дистальная 1/3 желудка, анастомоз «конец в конец» между культей желудка и 12-перстной кишкой
физиологична
недостаточно снижает кислотность
возможно натяжение и прорезывание швов
возможно прободение в области угла анастомоза
Модификация по Шамахеру (ступенчатая резекция) - достаточно снижает кислотность

РЕЗЕКЦИЯ ПО БИЛЬРОТ 2
Удаляется 2/3 желудка, анастомоз «бок в бок» между культей желудка и тощей кишкой
нефизиологична, может развиваться синдром приводящей петли
застой пищи
достаточно снижает кислотность
легко выполнима, нет натяжения и прорезывания швов
12-перстная кишка частично выключена из процесса пищеварения
Модификация Гофмейстера-Финстерера. Удаляется 2/3 желудка, анастомоз «конец в бок» между культей желудка и тощей кишкой. Синдром приводящей петли реже, т.к.“шпора” препятствует забросу пищи в 12-перстную кишку. Нет застоя пищи. Менее травматична.

ВАГОТОМИЯ
Органосохраняющая операция, направленная на снижение кислотопродуцирующей функции желудка путем пересечения n. vagi или его ветвей
Виды:
1.стволовая - пересечение обоих стволов выше
или ниже диафрагмы
2.селективная - пересечение обоих стволов
ниже отхождения печеночной и чревной ветвей
3.селективная проксимальная - пересечение
передних и задних желудочных ветвей, кроме ветви Латарже (при повреждении ее- парез
пилороантрального отдела и дискинезия желчных путей).
Характеристика: Применяется при язве 12ПК. Она снижает кислотность в желудке, т.к. язва возникает на фоне повышенной кислотности.
Применяется в сочетании с
дренирующими операциями.

Дренирующие операции на желудке:
-гастроэнтероанастомоз;
-пилоропластика;
-пилородуоденоанастомозы.
Пилоропластика Пилородуоденоанастомозы