Трахеостомия или продленная интубация ?PRO

Протезирование дыхательных путей
Ранняя экстубация
Продленная интубация
Трахеостомия
Экстренная интубация трахеи

Продленная интубация трахеи
Достоинства
Отсутствие дополнительной операционной травмы
Легкость экстубации - возможность быстрого перевода из ОРИТ
Всего 2 !!!

Продленная интубация трахеи
Общие недостатки
Недостаточная санация трахеи
Плохая оценка проходимости трубки и проблемы переинтубации (повреждение голосовых связок?)
Легкость экстубации (при поворотах в постели, при возбуждении, самоэкстубация) – вероятность гипоксии!
В особых клинических ситуациях:
Плохой контроль бульбарных нарушений
Проблемы при сочетании с лицевой и торакальной травмой
5 !!!

Недостатки разных способов продленной интубация трахеи
Назотрахеальная интубация
Синуситы
Носовые кровотечения
Затруднения при ФБС (малый диаметр)
Легко смещается (непреднамеренна экстубация!)
Нельзя при травме верхней челюсти и «грубых» переломах основания черепа
Оротрахеальная интубация
Плохой уход за полостью рта
Мешает больному в сознании
Затрудняет глотание
Легко смещается (непреднамеренная однолегочная вентиляция)!)
Нельзя при травме нижней челюсти
По 5 !!!

Трахеостомия
Общие лостоинства
Общие:
Хорошая санация трахеи
Хорошая оценка проходимости трубки и легкость ее замены
Редко – вывих трубки
Комфортнее для больного
Снижение работы дыхания
Легче «вернуть» на ИВЛ
В особых клинических ситуациях:
Хороший контроль бульбарных нарушений (особенно при длительных расстройствах)
Удобно при сочетании с лицевой и торакальной травмой
Единственная возможность протезирования трахеи при наличии инородного тела
9 !!!

Трахеостомия
Недостатки
Лишняя операция (повреждение пищевода?)
Деканюляция сложнее экстубации
Всего 2 !!!

Окочательный счет: трахеостомия или продленная интубация ?
КОНЕЧНО - ТРАХЕОСТОМИЯ!
Достоинства
9 к 2
Недостатки
2 к 10

Общие проблемы!!!
Трахеомаляции
Стенозы
Повреждения трахеи, пищевода и крупных сосудов
Разрешимы ли они?

Наши данные (700 больных в год)
1997 год – отсутствие специального алгоритма профилактики осложнений
2005 год – опыт применения алгоритма в течение 8 лет

Алгоритм профилактики осложнений
Строгий контроль давления в манжетах
Трахеоскопический контроль состояния трахеи перед деканюляцией
Отсроченная деканюляция при наличии трахеомаляции и «козырьков»

Наши данные (700 больных в год)
1997 год – 11 стенозов трахеи (5 постинтубационных, 7 посттрахеостомических), 3 экстренные ретрахеостомии, 3 трахеопищеводных свища, 1 пролежень a. amonima
2005 год – 4 постинтубационных стеноза трахеи

Причина постинтубационных стенозов
Высокое давление в манжетах большого объема!!! интубационных трубок во время операции (всего 4-8 часов!)

Это касается только…
Нейрореанимации?
Экстренной медицины?
Травмы?
НЕ ТОЛЬКО !!!

Сравним:
Ранняя трахеостомия vs
Поздняя трахеостомия

Проспек
тива

Проспек
тива

Ретро
спектива

Ретро
спектива

Ранняя трахеостомия или продленная интубация трахеи?
Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, et al.
A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32: 1689-1694
Меньше дней на ИВЛ и в реанимации
Меньше пневмоний
Меньше повреждений рта и глотки
Ниже частота случайных экстубаций
Ниже летальность (30% vs 70%!!!)

Неужели еще есть сомнения?
Или какие еще нужны аргументы в пользу трахеостомии….

Какая трахеостомия лучше?
Классическая
Перкутанная дилатационная (с дилататорами или со специальным зажимом)
Коникотомия

Классическая или перкутанная дилатационная трахеостомия ?
B.D. Freeman, K. Isabella, N.Lin, T. G. Buchman
A Meta-analysis of Prospective Trials
Comparing Percutaneous and Surgical
Tracheostomy in Critically Ill Patients
Chest 2000;118; p.1412-1418
ПДТ выполняется быстрее, при ней меньше кровотечений и местных инфекционных осложнений.