Ведущие неврологические синдромы

Симптом (от греч. «symptoma» – совпадение, признак) – характерное проявление или признак заболевания.
Синдром (от греч. «syndrome» - сочетание) - устойчивая совокупность симптомов
Синдром – «ряд клинических, патофизиологических, биохимических, молекулярных изменений, обусловленных одним патогенезом»
Е.М. Тареев

Синдромно-нозологический подход к диагнозу
выявление ведущего синдрома (cиндромов), господствующего в клинике и определяющего ход дифференциальной диагностики и дальнейшей тактики врача.

ВЕДУЩИЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Мочевой
Нефротический
Остронефритический
Гипертонический
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Канальцевые дисфункции

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ
умеренная протеинурия, гематурия (чаще
микрогематурия), сочетание гематурии с
протеинурией, может быть лейкоцитурия/
лимфоцитурия)
Выявляется при:
Первичных и вторичных гломерулопатиях
Первичных и вторичных интерстициальных заболеваниях почек
Сосудистой патологии
Опухолях почек
ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (I)

ПРОТЕИНУРИЯ
В норме выделение белка с мочой:
менее 150 мг/сут у взрослых
менее 100 мг/сут у детей до 10 лет

ПРОТЕИНУРИЯ
Размеры пор и молекул (размероселективность)
Заряженность БМК (зарядоселективность)
Внутриклубочковое гидростатическое давление
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ ФИЛЬТРА:

Нарастание ПУ и развитие НС всегда является признаком активности заболевания
Установлена роль ПУ (особенно высокой) как независимого фактора прогрессирования поражения почек, что обусловлено механизмами токсического действия компонентов ПУ на эпителиальные клетки проксимальных канальцев и интерстиций с развитием тубулоинтерстициального воспале-ния и фиброза
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЕ
ПРОТЕИНУРИИ

ГЕМАТУРИЯ.
ГЕМАТУРИЯ – обнаружение в утренней порции мочи более 3-5 эритроцитов в поле зрения (общий анализ мочи) или более 1000 в 1мл (анализ мочи по-Нечипоренко)
МАКРОГЕМАТУРИЯ – определяют при осмотре по изменению цвета мочи, более 1 мл крови на 1 л мочи
МИКРОГЕМАТУРИЯ – более 3-5 эритроцитов в поле зрения, но цвет не изменен (если не более 100 в поле зрения цвет не изменен)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ:
Рецидивирующая/Стойкая
Болевая/Безболевая
ПО ХАРАКТЕРУ:
Односторонняя/двухсторонняя
(при цистоскопии)
Инициальная, терминальная, тотальная
(трёх- или двухстаканная проба)
Неизменные/измененные эритроциты
(при фазово-контрастной микроскопии
осадка мочи)
ВИДЫ ГЕМАТУРИЙ

ОСАДОК МОЧИ ПРИ ГЕМАТУРИИ

ГЕМАТУРИЯ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (I)

ГЕМАТУРИ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (II)

ГЕМАТУРИЯ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (III)

При всех вариантах гематурии необходимо
проводить поиск ее причины
У пациентов с уже диагностированным
гломерулонефритом нарастание гематурии,
развитие макрогематурии, указывает на
увеличение активности или обострение
болезни.

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ.
В моче лейкоциты могут присутствовать в норме, но в малых количествах - не более 3 в поле зрения у мужчин, не более 6 – у женщин.
ЛЕЙКОЦИТУРИЯ – обнаружение в утренней
порции мочи более 3-6 лейкоцитов в поле зрения
(общий анализ мочи) или более 2000 в 1мл
(анализ мочи по-Нечипоренко)
ПИУРИЯ – лейкоциты в осадке мочи густо
покрывают поля зрения, в нецентрифугированной
моче при пиурии содержится более 10000 клеток

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ.
ЛЕЙКОЦИТУРИЯ ИНФЕКЦИОННАЯ
представлена нейтрофилами
сочетается с бактериурией (положительные посевы)
положительный тест на нитриты (бактериурия)
моча, содержащая большое количество лейкоцитов и бактерий, имеет щелочную реакцию (рН 8,0-9,0)
стойкая лейкоцитурия при рН 5,0-6,0 в сочетании с микрогематурией подозрительна на туберкулез (!)
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОЦИТУРИИ
3-х стаканная проба
Цистоскопия
УЗИ почек и мочевого пузыря
Осмотр уролога, гинеколога

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ.
ЛЕЙКОЦИТУРИЯ АСЕПТИЧЕСКАЯ
представлена лимфоцитами (более 20%) (ХГН, волчаночный нефрит, интерстициальный нефрит, отторжение почечного алло-трансплантата)
может быть представлена эозинофилами (атопический гломерулонефрит, лекарственный интерстициальный нефрит)
как правило, без бактериурии, отрицательные посевы
отрицательный тест на нитриты

ВЕДУЩИЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Мочевой
Нефротический
Остронефритический
Гипертонический
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Канальцевые дисфункции

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий:
массивную протеинурию
- у взрослых >3,0 г/сут
- у детей >50 мг/кг/сут,
гипопротеинемию
гипоальбуминемию,
гиперхолестеринемию,
отеки (нередко степени анасарки)

ПРИЧИНЫ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Первичный ХГН (наиболее часто МН (взрослые), МИ (дети), ФСГС, МЗКГН, МЗПГН)
Диабетическая нефропатия
Амилоидоз
Острый гломерулонефрит
Преэклампсия
Вторичный ГН при инфекционных заболеваниях
(гепатит В и С, ИЭ, ВИЧ, туберкулез, сифилис, малярия и др. )
ГН при системных болезнях (СКВ, васкулиты и др.)
Лекарственный ГН
ГН при аллергических заболеваниях
Паранеопластический ГН (при солидных и гематологических опухолях)
Тромбозы сосудов почек

Появление пенящейся мочи (высокое содержание в ней белка)
Характерный вид больных: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками.
Отеки в области век, лица, поясничной области и половых органов, передней брюшной стенки, стоп, бедер, могут распространяться на всю подкожную клетчатку , достигая степени анасарки
Скопление жидкости в полостях тела: асцит, гидроторакс, гидроперикард.
Дистрофические изменения кожи (возникают при длительно существующих отеках вследствие нарушения питания тканей: сухость, шелушение, трещины, через которые просачивается или истекает жидкость.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НС.
Кожа бледная,
отеки рыхлые, подвижные ,
сохраняют след от нажатия

ОТЁКИ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
НЕПОЧЕЧНЫЕ ОТЕКИ:
Болезни сердечно-сосудистой системы
(пороки, ХСН и др.)
Болезни печени
(цирроз, тромбоз печеночных вен и др.)
Эндокринные нарушения
(гипотиреоз, избыток минералокортикоидов,
синдром неадекватной секреции АДГ и др.)
Энтеропатии
(потеря белка, недостаточность всасывания)
Венозная недостаточность
Лимфостаз
Аллергические реакции
(отек Квинке)
Идиопатические отеки женщин
Применение лекарств
(блокаторы Ca-каналов, эстрогены, миноксидил
и др.)

АРГУМЕНТЫ ПРОТИВ ГИПОВОЛЕМИИ
КАК ВЕДУЩЕЙ ПРИЧИНЫ НЕФРОТИЧЕСКИХ ОТЁКОВ
У пациентов с врожденной гипоальбуминемией и у животных с мутацией гена, кодирующего синтез альбумина, не выявляется задержка натрия и не развиваются отеки
Объем крови не коррелирует с онкотическим давлением плазмы у многих больных с НС. У большинства больных с НС выявляется не гипо- а гиперволемия.
У пациентов с нефротическим синдромом в фазе разрешения натрийурез восстанавливается сразу после прекращения протеинурии до нормализации альбуминемии (и онкотического давления)
Внутривенное введение альбумина вызывает повышение объема крови, но лишь умеренное увеличение натрийуреза
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) неэффективны в отношении усиления натрийуреза у большинства больных

2. Повышение реабсорбции
Na в собирательных трубочках
(активация эпителиальных натриевых каналов ENaC и базолатеральной Na-K-АТФ-азы)
3. Резистентность собирательных
трубочек к действию натрий-уретического пептида (истощение сGMF – вторичного мессенджера)
1. Повышение реабсорбции Na
в проксимальных канальцах
(⭡активности Na+-Н+-транспортера)

Первичная почечная задержка натрия
Системное нарушение сосудистой проницаемости
Гипоальбуминемия (только у части больных !)
Вторичная почечная задержка натрия
(только у части больных !)
ПАТОГЕНЕЗ ОТЕКОВ ПРИ НС
(резюме)

Фракционная экскреция натрия (ФЭН%)
Na мочи х Креатинин сыв. х 100
Na сыв. х Креатинин мочи
(Na мочи и сыв.– в мэкв/л, Креатинин мочи и сыв. – в мг/дл)
ФЭН<1% свидетельствует о задержке натрия
Индекс активации РААС
(отражает К+-Na+ - обмена в дистальных канальцах
- формула Ван де Валле )
(К +и Na +мочи – в мэкв/л)
Индекс >0,6 (60%) свидетельствует об активации РААС
ФЭН% =
[К+ мочи/(К+мочи + Na+ мочи)]
ОЦЕНКА ВОДНО-СОЛЕВОГО БАЛАНСА
У БОЛЬНЫХ НС

ПРИЗНАКИ ГИПЕРВОЛЕМИЧЕСКОГО
ВАРИАНТА НС
Отсутствие клинических признаков гиповолемии;
Уровень альбумина сыворотки более 20г/л;
Возможна АГ
ОЦК увеличен или сохраняется в норме
Уровень в крови ренина, ангиотензина, альдостерона, катехоламинов, вазопрессина не увеличен
ФЭН >1%, Индекс активации РААС<60%
Проводится терапия диуретиками без
восполнения русла (в том числе из-за
опасности перегрузки объёмом!)

Уровень альбумина сыворотки <20 г/л (часто < 10г/л)
Ортостатическая гипотензия, олигурия, возможны признаки дегидратации
ОЦК снижен.
Гематокрит повышен (сгущение)
Увеличение осмоляльности мочи (≥450 мОсм/кг)
Подтверждается повышением уровня в крови ренина, ангиотензина, альдостерона, катехоламинов, вазопрессина; низким уровнем предсердного натрийуретического гормона;
ФЭН <1% (часто<0,2-0,1)
Индекс активации РААС>60%
Основная опасность назначения диуретиков без вливания альбумина - уcугубление дефицита ОЦК и развитие нефротического криза!
ПРИЗНАКИ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОГО ВАРИАНТА НС

Неотложное состояние в нефрологии, развивается у больных с гиповолемическим вариантом НС (при снижении ОЦК <50-60% нормы)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Анорексия, тошнота, рвота, диарея, лихорадка
Гиповолемический шок
прогрессирующая артериальная
гипотония, тахикардия, коллапс,
адинамия, ацидоз, олигурия.
Абдоминалгии
(не имеют строгой локализации)
Мигрирующие рожеподобные
эритемы на коже
НЕФРОТИЧЕСКИЙ КРИЗ
Болезненная рожеподобная
эритема на коже боковой поверхности живота

Увеличение синтеза биологически активных аминов (гистамин, серотонин); простагландинов (ПГ) и кининов, повышение сосудистой проницаемости
Нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена жидкости, ацидоз с активацией свертывающей системы крови, микротромбозы
Дилатация артериол, капилляров и констрикция венул
ПАТОГЕНЕЗ НЕФРОТИЧЕСКОГО КРИЗА

Обычно при быстром формировании НС
(чаще - при болезни минимальных изменений);
Может также развиваться и при дестабилизации хронического НС
- в первую фазу рецидива/обострения НС,
- при присоединении инфекций,
- вследствие избыточной терапии диуретиками и т.д.,
в результате резкого падения онкотического давления плазмы до 8-10 мм рт. ст. при быстром нарастании (в среднем в течение 72ч.) протеинурии и гипоальбуминемии
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОГО
ВАРИАНТА НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ
Попытаться выявить этиологический фактор и наметить пути его элиминации – этиотропная терапия
Подавить активность ГН, купировать обострение – патогенетическая терапия (иммуносупрессия)
Ослабить тяжело переносимые и потенциально опасные проявления болезни – симптоматическая терапия (диуретическая, антигипертензивная, антибактериальная, антикоагулянтная)
Стабилизировать течение болезни, замедлить темп развития фиброза путем воздействия на общие механизмы прогрессирования (нефропротекция)
ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Применение антибиотиков при остром постстрептококковом ГН, ГН при подостром инфекционном эндокардите и др.
Специфическое лечение сифилитического, малярийного, паратуберкулезного и др. ГН с элиминацией возбудителя и полным излечением
Противовирусная терапия при ГН, ассоциированных с НBV, HCV, HIV
Удаление опухоли при паранеопластическом ГН
Прекращение приема препаратов, вызвавших развитие лекарственного ГН
Полный отказ от алкоголя при алкогольном ГН
Исключение известных аллергизирующих факторов при атопическом ГН

ИММУНОСУПРЕССИЯ
Глюкокортикостероиды (ГКС)
Цитостатики
Неселективные (общего действия)
Алкилирующие агенты (циклофосфамид, хлорбутин)
Антиметаболиты
(азатиоприн, метотрексат)
Селективные
Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А, такролимус)
Препараты микофеноловой кислоты
Моноклональные антитела
Ритуксимаб (анти-СD20)
Кортикостероиды и цитостатики в сочетании с плазмаферезом
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Потребление белка
Высокобелковая диета не позволяет компенсировать потери
белка с мочой, а ведет к дополнительной перегрузке клубочка!
Низкобелковая диета (<0,8 г/кг/сут) оказывает антипротеинури-
ческий эффект, однако использование низкобелковой диеты
может усугублять развивающуюся при гипоальбуминемии
белково-энергетическую недостаточность!
У пациентов с НС при отсутствии почечной дисфункции
рекомендуется умеренное ограничение потребления белка
(0,8 г/кг/сут) + количество белка, теряемое за сутки с мочой, с
предпочтительным использованием растительных белков и
рыбы.
Внутривенное введение альбумина с целью коррекции
белкового метаболизма не эффективно! Инфузионная терапия
альбумином рекомендуется для лечения тяжелой гиповолемии
и резистентного отечного синдрома.

Лечение почечных отеков направлено на уменьшение дальнейшей задержки натрия и усиление экскреции натрия и воды, секвестрированных в отеках
Уменьшение потребления натрия
Назначение диуретиков
Инфузии альбумина
Ультрафильтрация
Иммерсионные ванны
ЛЕЧЕНИЕ ОТЁЧНОГО СИНДРОМА

При отёчном синдроме требуется ограничение следующих продуктов:
хлеб, кукурузные хлопья, плавленый сыр, соусы, соленые продукты: масло, картофельные чипсы, бисквиты, орехи, попкорн, маринады; консервированные продукты: овощи, супы, засоленные мясо и рыба.
ПРОДУКТЫ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ПОВАРЕНОЙ СОЛИ

ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ НЕ ТРЕБУЕТСЯ
При небольших периорбитальных отёках и отёках стоп, обычно ограничиваются сокращением приёма соли.
При стероидчувствительном НС, назначение кортикостероидов может привести к усилению диуреза (так называемый стероидный диурез) через 7–10 дней от начала лечения
ПОКАЗАНИЯ К ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
выраженный отёчный синдром, угрожающий жизнедеятельности (отёк мозга, сетчатки, тяжёлые полостные отеки – гидроторакс, гидроперикард и др.)
сердечная недостаточность
дыхательная недостаточность
массивные отёки, нарушающие физическую активность больного, приводящие к выраженные трофическим изменениям кожи
ЛЕЧЕНИЕ ОТЁЧНОГО СИНДРОМА
НАЗНАЧЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ

ЛЕЧЕНИЕ ОТЁЧНОГО СИНДРОМА.
ВЫБОР ДИУРЕТИКОВ

ЛЕЧЕНИЕ ОТЁЧНОГО СИНДРОМА.
ДОЗЫ, СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ.

При нормальных значениях СКФ разовая доза фуросемида при НС при приеме внутрь не должна превышать 240 мг, суточная - 480 мг.
Предельная болюсная доза при внутривенном (в/в) введении - 80-120 мг для фуросемида, 2–3 мг для буметанида и 20–50 мг для торасемида.
Более высокие дозы не оказывают дополнительного эффекта, а вероятность побочных эффектов (оттотоксичность, электролитные расстройства, слабость, головокружение, тошнота и рвота) значительно увеличивается.
ЛЕЧЕНИЕ ОТЁЧНОГО СИНДРОМА.
ДОЗЫ, СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ.

Низкое содержание альбумина в крови, уменьшение связывания фуросемида с белками плазмы крови, что необходимо для его доставки к перитубулярным капиллярам
Снижение эффективности из-за связывания в просвете канальцев с альбумином (высокая ПУ) – (может достигать 1/2 - 2/3 концентрации диуретика в просвете канальца)
Усиление реабсорбции Na+ ниже места их действия – в дистальных канальцах («феномен торможения»)
(При длительном применении петлевых диуретиков, не реабсорбированный в петле Генле натрий в больших количествах достигает дистальный нефрон и со временем вызывает гипертрофию клеток дистального канальца и усиленную реабсорбцию натрия в этом сегменте!).
ТРУДНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ПЕТЛЕВЫХ ДИУРЕТИКОВ ПРИ НС

ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНЫХ ОТЁКОВ

ПРИЧИНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ДИУРЕТИКАМ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЕМ НПВП
НПВП за счет снижения синтеза простагландинов вызывают вазоконстрикцию и приводят к снижению почечной перфузии и, вызванных диуретками, натрийуреза и диуреза.
НПВП могут конкурентно ингибировать секрецию диуретиков в проксимальном канальце, поэтому концентрация диуретика в канальце не достигает пороговой, необходимой для реализации его эффекта.

У пациентов с гиповолемическим вариантом НС в связи со сниженным внутрисосудистым объемом сочетанное использование мочегонных и и-АПФ/БРА может легко привести к развитию клинически выраженной гипотонии и/или азотемии
Назначение у данной категории больных с НС с антипротеинурической целью и-АПФ/БРА не рекомендуется и может обсуждаться лишь при наличии резистентного к лечению преднизолоном НС при стабильном состоянии пациента (контроль АД, отеков).
СОЧЕТАННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ НС ДИУРЕТИКОВ И ИНГИБИТОРОВ АПФ ИЛИ БРА

ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ДИУРЕТИКОВ
ОБЯЗАТЕЛЬНА ОЦЕНКА ВОЛЕМИЧЕСКОГО СТАТУСА
При гиперволемическом – восполнение русла опасно усугублением гипергидратации
Показана терапия диуретиками без проведения коллоидзаместительных мер.
При гиповолемическом – диуретическая терапия без восполнения русла опасна усугублением гиповолемии и развитием нефротического криза
Снижение массы тела при эффективном диурезе не должно превышать 1–2 кг в день.
ЛЕЧЕНИЕ ОТЁЧНОГО СИНДРОМА.
НАЗНАЧЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ.

Для лечения пациентов со значительными отеками
необходима разумная терапия одним или более
мочегонными средствами и ограничение потребления
соли
Вливания альбумина должны проводиться лишь
пациентам с гиповолемическим вариантом НС или при
наличии тяжелых рефрактерных отеков (!)
(быстрый выход инфузируемого альбумина в интерстициальную
ткань и его экскреция мочой; дополнительная нагрузка натрием
при инфузии солевого раствора альбумина несопоставимо
больше, чем его выведение с мочой;
гиперонкотический (20%) альбумин повышает риск развития
отека легких и застойной сердечной недостаточности).
ЛЕЧЕНИЕ ОТЁКОВ.
ВЛИВАНИЯ АЛЬБУМИНА

В/в введение 20% обессоленного альбумина (25-50 мг), обязательно, в сочетании с максимальными дозами фуросемида (120 мг).
Фуросемид может вводиться болюсом в середине или в конце инфузии альбумина, но для лучшего эффекта при использовании этой комбинации, рекомендуется оба препарата смешивать перед их внутривенным введением.
ЛЕЧЕНИЕ ОТЁКОВ.
ВЛИВАНИЯ АЛЬБУМИНА

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
ОТЁЧНОГО СИНДРОМА ПРИ НС

УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ
При неэффективности диуретиков показано проведение медленной (низкопоточной) продленной вено-венозной ультрафильтрации, с использованием высоко проницаемых мембран, или гемофильтрации. Данные методы являются гораздо более эффективными и безопасными, по сравнению с продолжением наращивания дозы диуретиков.
Возможно применение интермитирующего гемодиализа в режиме сухой ультрафильтрации (при отсутствии низкопоточной вено-венозной ультрафильтрации и гемофильтрации)
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНЫХ ОТЁКОВ

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНЫХ ОТЁКОВ
ВОДНО-ИММЕРСИОННЫЕ ВАННЫ
(3-4 часа в сутки)
Во время пребывания в иммерсии происходит почти идеальное распределение силы тяжести по поверхности жидкости, окружающей тело. Увеличенный венозный возврат вследствие гидростатического давления стимулирует высвобождение предсердного натрийуретического фактора с последующим увеличением натрийуреза, диуреза.
Процедура физиологически обоснованна, но технологические трудности ограничивают широкое применение в практике.

Нефротический криз (гиповолемический шок)
Тромбозы и эмболии
Инфекции
Последствия дефицита белка
Эндокринная дисфункция
Анемия
ОПП
ОСЛОЖНЕНИЯ
НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Восполнение объема сосудистого русла вливанием
альбумина или высокомолекулярных декстранов
(20% раствор альбумина 150-200 мл, 6% или 10% раствор гидроксиэтилкрахмала (инфукол)
Глюкокортикостероиды внутривенно (↑ САД и ДАД, нормализует периферическое сопротивление)
Бинтование конечностей и их приподнятое положение в постели
Введение гепарина – ингибитора калликреина
Переливания свежезамороженной плазмы (500-800 мл/сут)
Антикининовые препараты (продектин, пармидин, пирикарбат)
На область эритемы – компрессы с гепариновой и бутадионовой мазью
ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОТИЧЕСКОГО КРИЗА

Причины повышенной
свертываемости крови
Потеря с мочой и нарушение синтеза антитромбина III
Усиление агрегационных свойств тромбоцитов
Гиперфибриногенемия
Повышенная вязкость крови
Нарушение процессов фибринолиза
Особенности терапии (кортикостероиды, мочегонные)
Сопутствующая патология (АФС, тромбофилия)
ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Венозные тромбозы (глубоких вен голени, почечных вен, ТЭЛА) – наиболее частые осложнения НС у взрослых
Особенностью венозных тромбозов при НС является их бессимптомное течение у большинства больных
Частота венозных тромбозов при НС – 25-35%, ТЭЛА 9-26%
У больных нефротическим синдромом при мембранозной нефропатии - частота тромбоза почечных вен - 20-60%, ТЭЛА- 35%
Возможно развитие венозных тромбозов необычных локализаций при НС: подвздошной, воротной, селезеночной, печеночных, мезентериальных вен
Артериальные тромбозы (периферические, коронарных артерий) - преобладают у детей, у взрослых больных развиваются реже.
ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ФАКТОРЫ РИСКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
Концентрация альбумина крови менее 20г/л
Длительное персистирование НС
Протеинурия более 10г/сут
Выраженная гиперфибриногенемия
Низкий уровень антитромбина (менее 75%)
Гиповолемия
Гиподинамия

Нефракционированный гепарин: 20-40 тысяч Ед/сут
Низкомолекулярные гепарины (предпочтительны!)
дальтепарин (фрагмин): 5000 -10 000 Ед/сут,
эноксапарин (клексан): 80-160 мг/сут,
надропарин (фраксипарин): 0,6 – 1,2 мл/сут
- продолжительность - 1 и более месяцев
Свежезамороженная плазма
ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ПРИ
НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДОМЕ

Показания к профилактической антикоагулянтной терапии :
Группа больных НС
с высоким риском тромбозов: Альбумин крови менее < 20 г/л
Протеинурия ≥ 10г/сут
Особенно при наличии:
Тромбозов в анамнезе
Мембранозной нефропатии
Антител к фосфолипидам
Мультигенной тромбофилии
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

Инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые)
потери иммуноглобулинов, комплемента
снижение фагоцитарной функции лейкоцитов
терапия цитостатиками! (увеличивает риск оппортунистических инфекций!).
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ CИНДРОМ
внезапно возникшие или нарастающие:
отеки
гематурия (микро- или макрогематурия)
Протеинурия (возможно нефротического уровня)
артериальная гипертония (возможна злокачественная)
нарушение азотовыделительной функции почек (в том числе быстропрогрессирующее)

ПРИЧИНЫ ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Острый постинфекционный гломерулонефрит (постстрептококковый, при инфекционном эндокардите, HBV-или HCV инфекции, шунт-нефрит и др.)
Первичный хронический гломерулонефрит
(чаще мембрано-пролиферативный ГН, экстракапиллярный ГН с полулуниями)
Системные заболевания
(СВК, системные васкулиты, с-м Гудпасчера и др.)
Тромбозы

ПАТОГЕНЕЗ НЕФРИТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ
Снижение фильтрации
Первичная почечная
задержка Na+
(нарушение соотношения натриуретических и антинатриуретических веществ и чувствительности к ним почки)

ВЕДУЩИЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Мочевой
Нефротический
Остронефритический
Гипертонический
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Канальцевые дисфункции

Почечная АГ – патогенетически связанная с
заболеванием почек АГ. Это самая большая группа из вторичных АГ.
При нормальной функции почек почечную АГ
наблюдают в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции.
При сниженной функции почек частота развития АГ увеличивается, достигая 85-100% в стадии терминальной почечной недостаточности
ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК:
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
(гломерулярные и интерстициальные)
СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК
(фибромускулярная дисплазия, атеросклеротический
стеноз почечных артерий, тромбоз)
ОПУХОЛИ ПОЧЕК
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АГ (ГБ)
ЭНДОКРИНОПАТИИ
(первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома и др.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Методы обследования:
Измерение АД
Перкуссия сердца
Аускультация сердца, сосудов
(в том числе почечных)
ЭКГ
ЭХО-кардиография
Рентгенография органов грудной клетки
Осмотр глазного дна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ.
ОБЪЁМЗАВИСИМАЯ АГ
(у 80-90% больных)
Ведущие механизмы развития:
Первичная и вторичная задержка натрия и воды
(нефротический, остронефритический синдромы,
снижение СКФ)
Гиперволемия
Увеличение сердечного выброса

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ.
ОБЪЁМНЕЗАВИСИМАЯ АГ
(у 5-10 % больных)
Ведущие механизмы развития:
Увеличение синтеза вазопрессоров (ангиотензина II, стрессорных гормонов,
эндотелина, тромбоксана и др.)
Уменьшение синтеза вазодилататоров
(простациклина, NO, медуллина и др.)
Изменение свойств сосудистой стенки
(задержка натрия , кальция)
Увеличение общего периферического
сопротивления сосудов

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
К злокачественной относят тяжелую АГ с отеком зрительного нерва или обширными экссудатами, геморрагиями на глазном дне, с ранним и быстро нарастающим поражением почек, сердца, мозга
Наиболее часто наблюдается при подостром быстропрогрессирующем ГН, может сочетаться с остронефритическим синдромом
Клинические проявления:
АД >220/130 мм рт.ст.
Бледность кожи, потеря массы тела
Одышка, тахикардия, ремоделирование сердца, сердечная астма, отек легких, формирование СН
Нарушения зрения вплоть до слепоты
Проявления гипертонической энцефало-патии (возможна эклампсия), нарушения мозгового кровообращения
Анемия
Нарушение функции почек

ВЕДУЩИЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Мочевой
Нефротический
Остронефритический
Гипертонический
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Канальцевые дисфункции

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК
Фильтрационная функция
Определение уровня креатинина в крови
Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по эндогенному креатинину
- Проба Реберга-Тареева
- Расчетные формулы
Концентрационная функция
Определение относительной плотности мочи в однократном анализе и в пробе Зимницкого

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Уровень креатинина сыворотки – «сырой» показатель, не позволяет говорить о норме и патологии, стадии ХБП.
Можно использовать для грубой оценки состояния почек (если повышен, то это явное снижение СКФ) и для динамического контроля
Креатинин - продукт белкового обмена (источник – креатин мышц), молекулярная масса 113 Da. Скорость образования постоянна. Выделяется преимущественно клубочками
Недостатки
Продукция зависит от мышечной массы, пола и возраста
При ХПН активируется секреция канальцами, и уровень
креатинина дает завышенное представление о СКФ
На уровень влияют: травмы и другие состояния, связанные с
разрушением мышечной ткани, прием некоторых лекарств
(триметоприм, циметидин, ряд цефалоспоринов и др.)

Уровень креатинина крови 150 мкмоль/л.
Какова СКФ?
57 мл/мин/1,73 м2
30 мл/мин/1,73 м2

Оценка СКФ по клиренсу креатинина
(проба Реберга-Тареева)
Ккр = _________ х _______ (мл/мин)
Vмочи, мл
1440 мин
Скр. мо чи
Скр.крови
Необходимые условия:
Суточный диурез не менее 1 литра
Правильный сбор и точное измерение суточной мочи
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Формулы CKD-EPI – для амбулаторных, скрининговых исследований
ПРЕИМУЩЕСТВА
Огромная доказательная база
Полнее отражает расовые особенности
Учитывает повышение канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП
В отличие от прежних формул (Кокрофта-Гоулта, MDRD), может с высокой точностью применяться на любой стадии ХБП
Одобрена как лучшая в Российских рекомендациях по диагностике и ведению ХБП

Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г

http://www.healthycalculators.com

Ситуации, когда применение формул
для расчета СКФ НЕКОРРЕКТНО
нестандартные размеры тела
(пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры)
выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2)
беременность
заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии)
параплегия и квадриплегия
вегетарианская диета
быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение)
необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) – для определения их безопасной дозы
при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии
больные с почечным трансплантатом

ОЦЕНКА КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
ПРОБА ЗИМНИЦКОГО (1924 г.)
Прием жидкости за сутки сбора мочи – 1 литр
НЕ употреблять диуретики, мочегонные травы, арбузы
1. Оценивают колебания относительной плотности мочи.
В норме колебания относительной плотности мочи в течение суток 1005–1025
О нарушении концентрационной функции почек свидетельствуют:
максимальная относ. плотность 1012 и менее (гипостенурия)
колебания в пределах 1008-1010 (изостенурия)
минимальная относ. плотность более 1010 (гиперстенурия)
Повышает относительную плотность мочи – глюкоза (каждый г/дл глюкозы - на
0,004 г/мл), белок ( каждые 4 г/дл белка - на 0,001 г/мл).
2. Оценивают соотношение дневного и ночного диуреза.
У здоровых суточное выделение мочи составляет 67–75% от выпитой жидкости;
дневной диурез составляет 2/3 от количества суточной мочи.
Нарушения:
уменьшение количества суточной мочи (олигурия, анурия)
превышение количества выделенной мочи над количеством выпитой жидкости (полиурия)
преобладание ночного диурез (никтурия)

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
острое нарушение жизнеобеспечивающей функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена, расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса
Олигоанурия
Гипергидратация
Азотемия (гиперкреатининемия)
Гиперкалиемия
ОСНОВНЫЕ
НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (V)

ВИДЫ ОПН
Преренальная ОПН – острые нарушения системной гемодинамики со снижением почечного кровотока и СКФ, «шоковая почка» (кровопотеря, потеря жидкости, гиповолемия, мочегонные, антигипертензивные препараты, гемолиз, бактериеми-ческий, кардиогенный шок)
Ренальная ОПН – инфекционный, токсический фактор, иммунное воспаление, поражение почечных сосудов, травмы почек
Постренальная ОПН – внепочечная обструкция (камни, опухоли, стриктуры и др.)

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
симптомокомплекс, характеризующийся постоянным и постепенным ухудшением клубочковых и канальцевых функций, в связи с чем нарушается постоянство гомеостаза внутренней среды
ХПН – конечная форма любого прогрессирующего поражения почек
ОСНОВНЫЕ
НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (VI)

О НАЛИЧИИ ХПН СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ:
Стойкое снижение СКФ
Низкий удельный вес мочи, никтурия
Уменьшение размеров почек, толщины паренхимы, неровный контур при УЗИ
Анемия
Вторичный гиперпаратиреоз
Артериальная гипертония
Гиперкалиемия

ВЕДУЩИЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Мочевой
Нефротический
Остронефритический
Гипертонический
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Канальцевые дисфункции

СИНДРОМ КАНАЛЬЦЕВЫХ ДИСФУНКЦИЙ
Характеризуется повреждением канальцевых функций при
нормальной или несколько сниженной СКФ
Синдром чаще имеет наследственный характер, наблюдается в
детском возрасте
Может наблюдаться у взрослых (лекарства, соли тяжелых металлов, генетические болезни, парапротеинемии, солидные опухоли, трансплантированная почка, интерстициальный нефрит и др.)
Выделяют:
Почечный канальцевый ацидоз
Почечную глюкозурию
Гипофасфатемический рахит
Синдром Фанкони
Почечный несахарный диабет

ПОЧЕЧНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ
Клинико-лабораторный синдром, развивающийся при снижении способности почек подкислять мочу вследствие нарушения секреции водородных ионов и/или реабсорбции бикарбонатов канальцами почек.
Синдром включает в себя:
гиперхлоремический ацидоз;
не соответствующий степени ацидоза высокий рН мочи — выше 6,0 (щелочная реакция);
повышенное выделение с мочой бикарбонатов и низкий уровень бикарбонатов сыворотки;
значительное снижение экскреции с мочой титруемых кислот и ионов аммония.
Гиперхлоремический ацидоз часто сопровождается избыточным выведением с мочой калия и кальция. Потеря калия с мочой приводит к гипокалиемии с мышечной слабостью и параличами. Избыточное выделение кальция приводит к гипокальциемии, остеомаляции, способствует нефрокальцинозу, образованию кальциевых камней. Нефрокальциноз и гипокалиемия могут приводить к снижению концентрационной функции почек и полиурии.

ТИПЫ ПОЧЕЧНОГО КАНАЛЬЦЕВОГО АЦИДОЗА
проксимальный ПКА (ПКА II типа), обусловленный
дефектом реабсорбции (НСО3-) бикарбонатов
дистальный ПКА (ПКА I типа), обусловленный дефектом
дистальной секреции Н+-ионов
ПКА III типа, в основе которого лежит комбинированное
расстройство реабсорбции бикарбонатов и секреции Н+-
ионов
гиперкалемический дистальный ПКА (ПКА IV типа),
вторичный по отношению к дефициту альдостерона или
дефекту активности альдостерона или реабсорбции
хлоридов (чаще врожденные формы гиперальдо-
стеронизма I или II типа)

ПОЧЕЧНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ II ТИПА
Изолированный проксимальный ПКА II типа встречается реже, чем сочетанное нарушение функций проксимального отдела нефрона в виде синдрома Фанкони.
Выделяют первичные формы ПКА II типа (преимущественно наследственные, семейные варианты), а также его вторичные формы (при цистинозе, галактоземии, гликогенозе I типа, болезни Вильсона, при воздействии тяжелых металлов, при амилоидозе, множественной миеломе, НС, медуллярной кистозной болезни, с-ме Шегрена, реакции отторжения почечного трансплантата, идиопатической гиперкальциурии, первичной гипероксалурии, идиопатических кальциевых камнях и др.)

ПОЧЕЧНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ I ТИПА
У детей дистальный ПКА I типа почти всегда является первичным, генетически обусловленным. Наряду с семейными формами встречаются и спорадические случаи. Передача может происходить по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.
Вторичные (приобретенные) формы дистального ПКА I типа встречаются при ряде аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный гепатит, с-м Шегрена, тиреоидит, узелковый полиартериит, СКВ), при расстройствах метаболизма кальция с нефрокальцинозом и гиперкальциурией (первичная гипероксалурия, идиопатическая гиперкальциурия), при первичном гиперпаратиреоидизме, медуллярной кистозной болезни, губчатой почке, пиелонефрите, обструктивной уропатии и др.

ПОЧЕЧНАЯ ГЛЮКОЗУРИЯ
Повышенное выделение глюкозы с мочой при её нормальном уровне в сыворотке крови, развивающееся вследствие нарушения транспорта глюкозы канальцами (недостаточное число переносчиков, снижение их сродства к глюкозе).
Наблюдается при наследственных (синдром де Тони-Дебре-Фанкони) и приобретенных дисфункциях проксимального канальца.

ГИПОФОСФАТЕМИЧЕСКИЙ РАХИТ
(витамин-Д-резистентный рахит, фосфат-диабет).
Гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний, в основе которых лежит снижение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек, проявляющихся гипофосфатемией и развитием рахитоподобных изменений, резистентных к лечению витамином Д.
Формы гипофосфатемического рахита
Доминантный, сцепленный с Х-хромосомой
Гипофосфатемия с аутосомно-доминантным типом наследования
Гипофосфатемический рахит с гипокальцемией, с аутосомно-
рецессивным типом наследования
Врожденный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией
Подростковая гипофосфатемическая остеомаляция
Недостаточность витамина Д с аутосомно-рецессивным типом
наследования

СИНДРОМ ФАНКОНИ
Тяжелая генерализованная тубулопатия проксимального типа, включающая в себя следующие нарушения:
Проксимальный ПКА IIтипа с бикарбонатурией
Почечную глюкозурию
Фосфатурию (фосфат-диабет) и гипофосфатемию
Остеомаляцию или почечный рахит
Генерализованную аминоацидурию
Полиурию
Протеинурию тубулярного типа (легкие цепи иммуноглобулинов, низкомолекулярные белки — лизоцим, β2-микроглобулин).
Отмечается также снижение уровня натрия, калия, кальция в крови, повышение клиренса мочевой кислоты с уменьшением ее содержания в сыворотке крови.
Может наблюдаеться как первичная (наследственная) патология, чаще – как вторичная при ряде аутоиммунных и гематологических заболеваниях.