ВИЧ плюс туберкулез: клинический разбор

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Мужчина 23 лет, № 2350

СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Пациент В., 23 лет.
ВИЧ-инфекция выявлена в 2005 году
Путь заражения - гетеросексуальный, время -2004 год
Работает продавцом автомобильных запчастей.

ПАЦИЕНТ ВПЕРВЫЕ ОБРАТИЛСЯ В КОНСУЛЬТАТИВНУЮ ПОЛИКЛИНИКУ 21.10.2009г
На период обращения: лихорадка неправильного типа до 3 месяцев, похудел за 2 месяца на 10 кг, 2 эпизода стационарного лечения в МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска (07.09-21.09.09 «Внебольничная абсцедирующая левосторонняя верхнедолевая пневмония средней степени тяжести», выписан с улучшением, повторная госпитализация 8.10.09-15.10.09).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
Контакт с больными туберкулезом в анамнезе отрицает
Пребывание в МЛС 2005 – 2008 гг.

ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОТ 21.10.09:
РНК ВИЧ ПЦР 2 000 000 коп/мл
СД4 3% - 84 кл/мкл
В анализе крови:
гемоглобин 110 г/л,
лейкоциты 6400 кл/мл,
СОЭ 46 мм/ч,
Э1п10с60л23м6,
АЛТ 20 МЕ/мл,
АСТ 20 МЕ/мл

АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Заболевания, выявленные или перенесённые до выявления ВИЧ:
Аппендэктомия в детстве
Острый вирусный гепатит А в детстве
Вторичные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции:
Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония (…)
3. 26.10.09 ЦВКК РКТБ больному выставлен диагноз «Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада 1 А БК(-) Д1».

С 26.10.09 БОЛЬНОЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ В РКТБ.
Получает: изониазид, пиразинамид, рифампицин, фтизиоэтам.
Врачом РЦ СПИД в условиях РКТБ повторно осмотрен 23.11.09, предложена пожизненная АРТ на фоне продолжения противотуберкулезной терапии в условиях РКТБ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ПОСЛЕ ПОЛНОГО ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ВИЧ – инфекция, стадия 4Б, прогрессирование без АРТ. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. 1А БК(-) Д1. Себорейный дерматит лица, волосистой части головы.
Предложена схема АРТ 1 линии: стокрин 0,6/сут, комбивир 1 табл. 2 раза в сут.

ПРИ НАЗНАЧЕНИИ СХЕМЫ АРТ
1 ЛИНИИ УЧИТЫВАЛОСЬ:
Наличие оппортунистического заболевания: туберкулез легких
Необходимость продолжения противотуберкулезной терапии в полном объеме (рифампицин) при весе пациента 57 кг
СД4 менее 100 кл/мкл
РНК ВИЧ ПЦР более 1 млн коп/мл

Через 3 недели от начала противовирусной терапии у больного зарегистрировано девиантное поведение: сначала больной стал проявлять беспокойство, регистрировались эпизоды ухода из отделения, кратковременные периоды агрессивного поведения, эпизоды мочеиспускания в раковину.
На фоне лечения:

НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ):
Через неделю после изменения поведения у больного появились объективные признаки развития менингоэнцефалита: выраженные головные боли, рвота, не приносящая облегчение, светобоязнь, больной перестал фиксировать взгляд, вставать с постели, непроизвольное мочеиспускание.
Ригидность мышц затылка, положительные симптомы натяжения
4 неделя АРТ

8 неделя АРТ, 5 неделя ухудшения состояния:
состояние больного остается тяжелым, появилось двоение в глазах, стали регистрироваться судороги в руках, ногах до 3 раз в день, тотальные судороги до 1 р/сут.
На фоне лечения (продолжение):

10 неделя АРТ, 7 неделя с момента ухудшения состояния:
С постели не встает, в сознании, на вопросы отвечает крайне замедленно, но адекватно, появилось чувство онемения левой половины туловища (рука, нога), резко ограничен объем произвольных движений в левой половине туловища. Стал контролировать мочеиспускание, стал вставать с постели.
На фоне лечения (продолжение):

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИКВОРА ОТ 30.12.09г.:
Бесцветный,
прозрачный,
вытекает под давлением,
белок 3,2 г/л,
сахар 1,2 ммоль/л,
цитоз 320 кл/мкл,
нейтрофилы 87%,
лимфоциты 13 %

ВОПРОС ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ:
Чем было вызвано ухудшение состояния больного?
Возможно ли было предотвратить ухудшение?

Ухудшение состояния больного было расценено как проявление СВИ в виде прогрессирования туберкулезного процесса и развития менингоэнцефалита туберкулезной этиологии с глазодвигательными нарушениями, умеренным подкорковым и вестибуломоэжечковым синдромом.

ЛЕЧЕНИЕ:
Комбивир
стокрин
Противоотечная терапия:
дексаметазон до 12 мг/сут,
сернокислая магнезия,
бисептол в проф. дозах, финлепсин
изониазид,
пиразинамид,
рифампицин,
фтизиоэтам.
Комбивир,
стокрин

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ВИЧ – инфекция, стадия 4В (СПИД), прогрессирование. АРТ с 29.11.09 (комбивир, стокрин). Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада 1А БК(-). СВИ в виде подострого менингоэнцефалита туберкулезной этиологии с глазодвигательными нарушениями, умеренным подкорковым и вестибуломозжечковым синдромом.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, У БОЛЬНОГО НА ФОНЕ ВИЧ – ИНФЕКЦИИ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО НЕТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ:
Малосимптомное острое начало заболевания
Наличие относительно длительного периода девиантного поведения
Запаздывание и медленное развитие неврологической симптоматики
Нетипичный клинико – биохимический показатель диквородиагностики (умеренный нейтрофильный плеоцитоз, невысокий рост содержания белка, невыраженное снижение уровня глюкозы)

Хронология АРТ и нежелательных явлений
3ТС + АZT + EFV
EFV-FTC\r:
3TC+AZT+FTC\r
21/10/09
13.12.09
Туберкулез легких
2 млн
Май 2011
84
417
Н.о.
240
516
Оппортунистические инфекции
СВИ
60 тыс
02.03.10
290

ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ СХЕМЫ АРТ 2 РЯДА:
Зарегистрированная гепатотоксичность 2 -3 степени
Отсутствие у больного в анамнезе хронического вирусного гепатита
Отмена в схеме противотуберкулезной терапии рифампицина
В связи с этим проведена замена стокрина на фосампренавир/ритонавир

РЕЗЮМЕ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ПРИМЕРУ:
В ситуации начала АРТ на фоне противотуберкулезной терапии у больных с выраженным иммунодефицитом необходимо учитывать высокую вероятность развития СВИ со значительным ухудшением состояния больного.
Вместе с тем, прекращение АРТ в данной ситуации не приведет улучшению: возможно только продолжение АРТ на фоне противотуберкулезного лечения и терапии СВИ