ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М.КИРОВАКАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Субарахноидальное кровоизлияние –
кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками):
Классификация (Самойлов, 1990):
травматического генеза
нетравматического генеза
- в 50% случаев - аневризмы сосудов головного мозга.
- в 10% - артериовенозные мальформации.
- в 30% - гипертоническая болезнь.
- в 10% случаев субарахноидальное кровоизлияние обусловлено другими причинами (болезнь Моя-Моя, коагулопатии, опухоли головного мозга и др.

Пациентка П. 59 лет поступила в ОРИТ клиники нейрохирургии ВМедА 01.09.2011 г. переводом из Киришской районной больницы, куда поступила 30.08.2011 г.
В ЦРБ города Кириши диагноз: ОНМК по геморрагическому типу. Субарахноидальное кровоизлияние. Гипертоническая болезнь III cтадии. Гипертонический криз. Сахарный диабет II типа, субкомпенсация.
Состояние расценивалось как тяжелое. Сознание-сопор. Отмечалось наличие артериальной гипертензии (АД 240 и 130 мм.рт.ст.)

При поступлении в клинику нейрохирургии:
Состояние тяжелое. Сознание – сопор. На болевые раздражители координированные и целенаправленные движения в конечностях. Патологические стопные знаки с обеих сторон. Ригидность затылочных мышц.
Учитывая клинические данные по прогностической шкале Хант-Хесса тяжесть состояния была расценена как 4 степень.

Примечание.* — При наличии существенной системной патологии или выраженного вазоспазма градация увеличивается на единицу.
Шкала Hunt-Hess (1986 г.)

Классификация САК по шкале WFNS (классификация Всемирной федерации нейрохирургов для оценки тяжести САК ) 1988 год

КТ-головы:
КТ-картина массивного субарахноидального кровоизлияния с прорывом крови в желудочковую систему. Киста прозрачной перегородки. Пристеночное утолщение слизистой оболочки в левой верхнечелюстной пазухи и клетках решетчатого лабиринта с обеих сторон.
Селективная ангиография сосудов головного мозга:
АГ-картна аневризмы супраклиноидного отдела правой ВСА с абсолютно широкой шейкой

По данным КТ субарахноидальное кровоизлияние было классифицировано как 4 степень по классификации Фишера.

Шкала КТ признаков САК (Fisher, 1980)

Диагноз:
Основной: Aневризматическая болезнь головного мозга. Мешотчатая аневризма супраклиноидного отдела правой ВСА. Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (30.08.2011г.). Fisher IV.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадии. АГ III cтепени. Риск IV. СН IIa. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Сахарный диабет II типа, субкомпенсация. Ожирение II cтепени.

Проводилось лечение:
- Искусственная вентиляция легких
- Инфузионная терапия
- Антигипертензивная терапия.
- Профилактика стрессорных язв ЖКТ.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений.
- Обезболивание
- Инсулинотерапия
- Энтеральное питание
- Мероприятия ухода
- Профилактика церебрального вазоспазма.

Вазоспазм (констриктивно-стенотическая артериопатия),
приводит к снижению кровотока в артериях головного мозга, что может послужить причиной ишемического повреждения вещества головного мозга (так называемой «отсроченной ишемии»), в тяжёлых случаях приводящего к летальному исходу.
Возникает на 4-10 сутки после САК.

Контроль наличия вазоспазма и внутричерепной гипертензии проводили с помощью селективной церебральной ангиографии, ТКДГ и КТ-головы.
Убедительных данных за наличие вазоспазма и нарастание внутричерепной гипертензии не было.

05.09.2011 проведено оперативное вмешательство:
Декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области, клипирование аневризмы супраклиноидного отдела правой ВСА. Расширяющая пластика ТМО аллоплантами.
Анестезия общая комбинированная с интубацией трахеи и ИВЛ.
Во время анестезии на этапе доступа возникли осложнения: кровотечение, отек головного мозга с пролапсом в трепанационный дефект, артериальная гипотензия.

В послеоперационном периоде отмечается отрицательная динамика в виде отсутствия восстановления сознания до предоперационного уровня. Уровень сознания после операции – кома 1.
06.09.11 (1-е сутки после операции)
Контрольное КТ-головы: появление зоны ишемии в лобной и височных долях справа ( вероятно венозный инфаркт).
По данным СЦАГ признаков вазоспазма не выявлено, отмечается нарушение венозного оттока от правой лобной доли вследствие сдавления поверхностной среднемозговой вены.

07.09.2011 отмечена отрицательная динамика в виде появления и прогрессирования клинических и инструментальных признаков внутричерепной гипертензии
08.09.2011 КТ-головы – признаки внутричерепной гипертензии
Принято решение о проведении долгосрочного метода коррекции внутричерепной гипертензии – барбитуровой комы.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!