Хирургическая тактика при осложненной хронической язве желудка

Патогенез язвенной болезни
Агрессия
Соляная кислота
Пепсин
Защита
Слизисто-бикарбонатный барьер
Регенераторный пул слизистой оболочки желудка
Патогенез складывается из взаимодействия факторов агрессии и факторов защиты

Причины нарушения равновесия между группами факторов
Генетически обусловленное увеличение количества париетальных клеток, вагусная доминанта, приводящие к увеличению кислотообразования.
Геликобактерная инфекция, обуславливающая нарушение метаболизма слизи, хроническое воспаление в слизистой оболочке.
Дуодено-гастральный рефлюкс связанный с хроническим нарушением дуоденальной проходимости.
Нарушение кровообращения стрессового или медикаментозного характера.

Клиника язвенной болезни
Тощаковые боли
Изжога
Отрыжки
Уменьшение болей сразу после приема пищи
Тошнота
Рвота при наличии стеноза

Стеноз ДПК
Компенсация:
- Чувство тяжести после приема пищи
- Изредка рвота
- Изжога
Субкомпенсация
- Постоянное чувство тяжести в эпигастральной области
- Рвота 1 раз в течении 3-х 5-и дней
- Изжога
- Дефицит веса
Декомпенсация
- Рвота ежедневно
- Отрыжка тухлым
- Слабость
- Приступы хлоропривной тетании
- Дегидратация

Малигнизация язвы
Малигнизации подвергается хроническая язва желудка в 2-х 5 % наблюдений
Дуоденальная язва не малигнизируется
Признаком малигнизации является появление инфильтративного вала
- Клиника связанная с чувством тяжести, переполнением после еды, анемией, ускоренным СОЭ.

Пенетрация язвы
Увеличение размеров язвы
Постоянные боли не связанные с приемом пищи
Иррадиация боли в позвоночник
Нарушение эвакуации из желудка
Высокий риск язвенного кровотечения

Стандарт обследования больных с язвенной болезнью
Гастродуоденоскопия с биопсией
- При хронической язве желудка берется многосекторная биопсия для исключения опухолевого роста.
- При дуоденальной язве биопсия берется для выявления геликобактерной инфекции и оценки степени воспаления.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки
- Необходимо для установления нарушений эвакуации в следствие стеноза и признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости.
Исследование желудочной секреции путем pH-мониторирования или изучения дебета соляной кислоты.

Показания к хирургическому лечению
Хроническая язва желудка при наличии длительного анамнеза.
Неэффективный комплексной терапии.
Появление признаков инфильтрации стенки желудка.
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки осложненная стенозом.
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки осложненная рецидивирующем кровотечением.
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки осложненная пенетрацией.
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки осложненная перфорацией.

Выбор метода операции при хронической язве желудка
Операцией выбора является резекция желудка по Бильрот-1
При сопутствующей дуоденальной не проходимости резекция желудка по
Бильрот-2
В случаях малигнизации выполняются операции по принципам онкологии:
- Гастрэктомия в сочетании с лимфодиссекцией
- Субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией

Резекция желудка по Бильрот-2
Резекция желудка по Б-2 на длинной
кишечной петле
Резекция желудка по Б-2 на
короткой кишечной петле

Выбор метода операции при дуоденальной язве
Операцией выбора является один из вариантов СПВ. В нашей клинике прекардиальная ваготомия в сочетании дренирующей желудок операцией
При кровоточащей дуоденальной язве возможно выполнение стволовой ваготомии в сочетании с иссечением язвы и дренирующей операцией.
Резекция желудка по Бильрот-2 выполняется при пенетрирующей, кровоточащей, язве.

Схема проксимальной прекардиальной ваготомии
1. N.vagus anterior;
2. N.vagus posterior;
3. Печёночная ветвь;
4. Чревное сплетение;
5. Нервы Латарже;
1
2
3
4
5
4
3
4