Запоры представления, патогенез, лечебные подходы.

Запор
Определение – запором называют хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов и сопровождаемую чувством неполного опорожнения кишечника, с отхождением малого количества (менее 100 гр) кала повышенной твердости.
Функциональным – называется запор, если отсутствуют связь его с известными генетическими, структурными, органическими изменениями кишечника.

Римские критерии III ( 2006)
Диагностические критерии функционального запора :
Симптомы запора появились по меньшей мере за 6 месяцев до момента диагностики
Симптомы сохраняются по меньшей мере на протяжении 3-х последних месяцев до момента диагностики
Отсутствуют достаточные критерии для диагностики СРК
Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств
Наличие 2-х или более из следующих симптомов по крайней мере в 25% дефекаций
- натуживание
шероховатый или твердый стул
ощущение неполной эвакуации из кишечника
ощущение аноректальной обструкции/блокады во время дефекации
необходимость мануальных приемов для облегчения эвакуации кала
менее трех дефекаций в неделю с выделением малого количества кала (масса стула < 35г/день)

Эпидемиология
В промышленно развитых странах
3% молодежи
8% населения ср. возраста
20% пожилых
Англия - более 50%
Германия – 30%
Франция – 25%
Россия - ?
СТРАДАЮТ ХРОНИЧЕСКИМ ЗАПОРОМ

Класификация запоров
I.По течению:
1. Острые
2. Хронические
II.По механизму развития:
Колоногенные
Преимущественное нарушение
эвакуации (механическая
обструкция, аномалия)
Преимущественные нарушения
моторики (преобладание гипокинезии,
гиперкинезии и смешанная фаза)
2. Проктогенные
Расстройство рефлекса к дефекации
со стороны прямой кишки или анального сфинктера, мышц тазового дна – ректо-перинеальный запор

Классификация запоров
III.По этиологии:
Алиментарные (ограничительная диета)
Функциональные
Неврогенные
Психогенные
Транзиторные (перемена климата, беременность)
Медикаментозные
Эндокринные
«Застойные»
Воспалительные
Проктогенные
Ятрогенные
IV. По стадии течения:
- компенсированный
- субкомпенсированный (стул 1 раз в 10 дней)
- декомпенсированный

Диагностический поиск
I этап
Оценка клинических данных и рентгенологическое исследование кишечника, которое позволит оценить анатомическое состояние прямой кишки: раздражение или нормальное ее строение при функциональных расстройствах, опухоли, аномалии или мегаколон-характерные обструкции, гипоганглиоза, идиопатического расширения.
II этап
Колоноскопия, гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки.

Диагностический поиск
III этап
Специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, микробный спектр или содержание летучих жирных кислот (интегральный показатель микробного ценоза), состояние запирательного аппарата прямой кишки, функцию других органов и отделов ЖКТ, эндокринной системы, вегетативной нервной системы (для женщин обязательный осмотр гинеколога с целью определения положения матки)

Наиболее понятную группу больных с функциональными запорами представляют лица пожилого и старческого возраста.
Важно! Они не только нуждаются в использовании слабительных, но осмотические слабительные являются средством выбора.

правильный рацион питания с включением пищевых волокон и полноценный водный баланс
дозированная гимнастика
массаж живота
физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний)
устранение негативных лекарственных воздействий (при наличии сопутствующей терапии)
прокинетики, спазмолитики (в отдельных группах больных)
слабительные средства
Принципы лечения запора

Показания к использованию слабительных
- Относительные.
- Абсолютные:
Длительный постельный режим
Недопустимость повышения внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, аневризмы, тромбозы, грыжи, трещины и др.)
Медикаментозные запоры
Деменция

Увеличивающие объем кишечного содержимого
Содержащие растительные волокна и гидрофильные коллоиды
Отруби
Морская капуста ( ламинарий)
Льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы ( мукофальк 10-15г/сутки; feeling good – 4-6 капсул в день)
Группы слабительных средств

Осмотические слабительные
Солевые слабительные средства ( форлакс – полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000, сульфат магния, сульфат натрия, соль карловарская исскуственная, сорбитол, маннитол, лактулоза, экспортал.
Размягчающие фекалии
Вазелиновое масло, касторовое, миндальное, парафин
Группы слабительных средств

Средства, стимулирующие функцию кишечника.
К ним относятся:
антрагликозиды: ревень, крушина, препараты сенны – гуталакс, бисакодил,дульколакс, агиолакс ( препарат сенны в сочетаниис баластными веществами – подорожником).
Комбинированные препараты: кафиол. Калифит, эндрюс ливер солт, муцинум, агарол
Группы слабительных средств

Травяные слабительные сборы в различных комбинациях:
Плоды тмина ( 10,0), кора крушины 80,0), кожура апельсина ( 16,0)
Плоды бузины черной, плоды тостера по 30,0 и другие сборы
Цветы ромашки, листы сенны, семена укропа, цветы бессмертника, корень валерьяны, листья мяты
Группы слабительных средств

Минеральные масла
Свечи глицериновые, Касторовое масло
Смазывающие
смазывают стенки кишечника
вызывают ректорею
снижают абсорбцию жирорастворимых витаминов (А, D, E, K)

Выбор слабительного средства осуществляется в зависимости от ведущего патогенетического механизма запора
При сложном механизме расстройства моторики целесообразна комбинация препаратов с различным механизмом действия
Смена препарата и дозы в процессе лечения ( т.к. развивается привыкание)
В зависимости от эффекта следует изменить ритм приема слабительных, делать перерывы в их приеме.
Выбор слабительных и тактика лечения ими

II раздел:
использование в практике лечения запоров отечественного препарата «Экспортал»
Экспортал
(лактитол – моногидрат) – новое слабительное осмотического типа с пребиотическими свойствами

Состав Экспортала ®
Lactitol monohydrate

Форма выпуска Экспортала ®
Лактитола моногидрат - 10 г в пакетике (саше),
200 или 500 г препарата в пластиковых контейнерах (Для стационаров).
Без вспомогательных веществ.

Лактитола моногидрат – осмотическое слабительное. Механизм действия

Показания к применению Экспортала ®
Запор
Размягчение стула в медицинских целях (в том числе при геморрое, подготовке к операциям и после операций на прямой кишке, анальном сфинктере и области, прилегающей к нему).
Печеночная энцефалопатия,
Печеночная кома и прекома

Вторую очень важную подгруппу, которым показан «Экспортал» составляют лица у которых размягчение стула осуществляется в медицинских целях (геморрой, подготовка к операции и после операций на прямой кишке, анальном сфинктере и области, прилегающей к нему; лицам длительно находящимся на постельном режиме, лицам с недопустимостью повышения внутрибрюшного давления при натуживании – инфаркт миокарда, аневризма, тромбозы, грыжи, трещины и др.), медикаментозные запоры, деменция.

Применение Экспортала ®
При запорах:
Дети 1-6 лет ─ 2,5 - 5г (½ -1 чайная ложка порошка) в сутки.
Дети 6-12 лет ─ 5 - 10г (1-2 чайных ложки порошка) в сутки.
Дети 12-16 лет ─ 10 - 20г (1-2 пакетика или 2-4 чайных ложки порошка) в сутки.
Взрослым: 20г (2 пакетика или 4 чайных ложки порошка)в сутки.
Препарат должен вызывать стул один раз в сутки; после наступления стабильного слабительного эффекта в течение нескольких дней применения препарата, его дозу можно снизить. В ряде случаев для получения необходимого эффекта достаточной бывает половины рекомендованной суточной дозы.

Способ применения:
Внутрь во время еды, смешивая с различными напитками (вода, чай, кофе, соки и др.) или жидкой пищей. Препарат следует принимать однократно, всю суточную дозу сразу, за один прием

Эффективность лактитола оценена:
Добровольцы (оценивался слабительный эффект и переносимость). Оптимальной оказалась доза – 300 мг/кг.
Пожилые и старые ~ 400 лиц (в том числе и прикованные к постели). Дозы 10 гр.,20 гр.,30-40 гр/сутки со снижением ее до 10 гр/сут. Препарат оставался эффективным и хорошо переносился пациентами в течение года.
У части больных проведена оценка с плацебо
Оценивались слабительное действие лактитола у 30 беременных. Однократно 20 гр в сутки, утром. У 80% - доза препарата оказалась достаточной для обеспечения стула 1 раз в день. У всех беременность завершилась нормально.

В 5 клиниках изучалось слабительное действие лактитола моногидрата у детей (всего 65 человек). Дозу подбирали индивидуально – у 71% дозы от 150 до 350 мг/кг обеспечивали слабительный эффект.
У 175 пациентов – проведено сравнительное исследование лактитола-сиропа и лактулозы-сиропа в дозе 30 мл/сутки
70,3% - отдали предпочтение лактитолу
25,6% - выбрали лактулозу
4,1% - не нашли различий

У 72 пациентов было проведено изучение влияния лактитола и лактулозы на скорость прохождения капсулы с рентгеноконтрастным веществом. Разницы не обнаружено, в наибольшей степени повышалась скорость ее продвижения в проксимальном отделе толстого кишечника.
На добровольцах изучалось влияние лактитола (20 г/сут) на обмен кальция. В использованной дозе препарат не оказывал влияния на концентрацию кальция в плазме крови.

Изучено влияние лактитола на рост сахарорасщепляющих бактерий (Lactobacillus spp., Lactobacillus bifidus, Lactobacillus acidophilus) – установлено, что препарат стимулирует рост.
- угнетает рост протеолитических бактерий (Enterobacteria, Euterococci)
- подавляет адгезию кишечной палочки к эпителиальным клеткам.

Заключение
Приведенные данные позволяют считать, что мы расширили арсенал слабительных средств и получили эффективный препарат с осмотическим эффектом действия, который можно использовать у большой группы больных с функциональными запорами.
Достоинством препарата являются пребиотические свойства, которые приводят к нормализации облигатной флоры кишечника; не вызывают нарушений минерального обмена и практически лишены побочных эффектов.

Изучение эффективности препарата «Экспортал» у больных с запорами.
Цель исследования: оценить эффективность препарата «Экспротал» в лечении хронических запоров у больных пожилого и старческого возраста.

Характеристика группы:
Изучена группа: 25 больных
Средний возраст: 74.9±6.9 лет (от 65 до 81 года)
Мужчин – 4. Женщин – 21.
Длительность запоров:
до 5 лет – 3;
до10 лет – 7;
до 20 лет – 10;
> 20 лет – 5.
Сопутствующая патология: ИБС – 18
ГБ – 9
ХЭЛ - 8

Все пациенты принимали стимулирующие слабительные:
- 8 постоянно
- 13 периодически
- 2 клизмы
- 2 пищевые «стимуляторы»
«Экспортал» назначался по 2 пакетика (или 4 чайных ложки порошка) 1 раз в день – 20 дней.
Была возможна коррекция дозы.

Критерии эффективности:
разрешение запора;
динамика клинических симптомов
результаты электроэнтерографии
время транзита по кишечнику активированного угля (карболеновая проба)
динамика КЖК в кале до и после лечения

Результаты лечение.
Таблица №1.

Таблица 2. Абсолютное содержание С2-С6 кислот (мг/г), профили КЖК С2-С4, значения анаэробных индексов, отношение суммарного содержания отдельных изокислот (изоСп, изоС4, изоС5) к кислотам (Сп, С4, С5) в фекалиях у больных исследуемой группы на фоне лечения препаратом «Экспортал» и у практически здоровых лиц.
Таблица №2.
Примечание: M±m для p<0,05
* - р<0,05 при сравнении с группой нормы; ** - р<0,05при сравнении показателей до и после лечения