125217

Резервные клетки обладают бипотентностью, т.е. могут превратится в многослойный плоский неороговевающий эпителий или цилиндрический эпителий
Процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий – метаплазия
Эпидермизация псевдоэрозии происходит:
За счет метаплазии резервных клеток в многослойный плоский эпителий;
За счет нарастания с периферии псевдоэрозии многослойного плоского эпителия влагалищного типа.

Факторы риска возникновения патологических процессов на шейке матки
1. Наследственный фактор (риск в 1,6 раза выше, чем в общей популяции).
2. Особенности сексуальной функции (раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров).
3. Инфекционные заболевания нижнего отдела генитального тракта (ВПЧ 16,18, 31, 33, 35 , 39 и др. - канцерогены; ВПГ-2; ЦМВ, хламидиоз, трихомониаз)
4. Травмы шейки матки (роды, аборты, ВМК, диагностические манипуляции).
5. Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, нарушение в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение 17-кетостероидов).
6. Табакокурение.

Клинико-морфологическая классификация патологических процессов на шейке матки
(Я. В. Бохман, 1989).
Фоновые процессы:
1) псевдоэрозия (эктопия, эндоцервикоз);
2) эрозированный эктропион (псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки);
3) истинная эрозия;
4) лейкоплакия;
5) эритроплакия;
6) полип;
7) плоские кондиломы.
Предраковые процессы
дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая.
Преинвазивный рак
(внутриэпителиальный, карцинома in citu).
Микроинвазивный рак
инвазия до 3 мм).
Инвазивный рак:
Плоскоклеточный ороговевающий,
Плоскоклеточный неороговевающий,
Аденокарцинома

Эпидемиология
Эктопию шейки матки выявляют у 38,8% женского населения.
Врождённую форму эктопии шейки матки (включая эктропион) наблюдают у 11,3% женщин с данной патологией.

Эктопия шейки матки
Эктопия шейки матки - смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки.

У молодых женщин до 25 лет при отсутствии беременности в анамнезе, которая закончилась родами и инфекции нижнего отдела генитального тракта эктопию цилиндрического эпителия в настоящее время считают
вариантом нормы.
Лечение не проводится.
Наблюдение.

Формирование приобретённой эктопии шейки матки происходит под влиянием эндогенных и экзогенных этиологических факторов, которые включают механизмы, поддерживающие патологическую дифференцировку резервных клеток шейки матки в цилиндрический эпителий.
Приобретенная эктопия сочетается с воспалительными, предраковыми процессами шейки матки.

Этиология
Выделяют следующие виды эрозии шейки матки:
воспалительную; её развитие считают вследствие мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (вагинит и цервицит);
специфическую; результат специфического воспаления (сифилис, туберкулёз);
травматическую; (в постменопаузе) и применения маточного кольца;
ожоговую; результат отторжения струпа после химического, электрического, лазерного или криогенного воздействия;
трофическую; сопутствует выпадению матки или вследствие проведения лучевой терапии;
раковую эрозию; злокачественная опухоль шейки матки (или её распад).

Пути возникновения псевдоэрозии:
1). При половом созревании с увеличением продукции половых гормонов.
2). При травме круговых мышц.
3). При воспалении.

Эпидермизация псевдоэрозии происходит:
за счет метаплазии резервных клеток в многослойный плоский эпителий;
за счет нарастания с периферии псевдоэрозии многослойного плоского неороговевающего эпителия.

Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала.
Меры предупреждения развития эктропиона:
●рациональное ведение родов;
●профилактика абортов (контрацепция).

Кольпоскопическая картина
Эктропион. Участок цилиндрического эпителия с palma cervicalis представляет собой складчатость слизистой оболочки цервикального канала.
По периферии определяют зону трансформации с закрытыми и открытыми протоками желёз.

Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) -
патологический процесс, связанный с кератинизацией (ороговением) многослойного плоского эпителия, синоним - Дискератоз шейки матки.

ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ
К предраковым состояниям относят дисплазии эпителия (ЦИН или ПИП), предшествующие инвазивному РШМ.
СИНОНИМЫ:
Дисплазия шейки матки
цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН)
плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения (ПИП).

Классификация «цервикальной интраэпителиальной неоплазии»
( Richart, 1968)
CIN I - слабая дисплазия
CIN II – умеренная дисплазия
CIN III – тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.

The Bethestda system, TBS (1988-1991)
ПИП – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (squamous intraepithelial lesions – SIL) низкой или высокой степени.
Н-ПИП (LSIL) – кондилома, койлоцитоз, CIN I.
В-ПИП (HSIL) - CIN II, CIN III.

ПАТОГЕНЕЗ
Критический фактор в патогенезе ЦИН и РШМ — инфицирование ВПЧ.

Койлоциты – клетки с «воздушной» цитоплазмой, имеют иногда 2 ярких ядра.
Признак ПВИ и/или другой вирусной инфекции (ЦМВ, ВПГ-2).

Папилломавирусная инфекция

Сравнение различных морфологических классификаций неинвазивных и инвазивных заболеваний шейки матки

Дисплазия - это атипия эпителия шейки матки с нарушением «слоистости», но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы (Я. В. Бохман, 1989).
Диагноз дисплазии ставят только на основании цитологического и гистологического исследований.
Цитологическим эквивалентом дисплазии шейки матки является дискариоз.
По определению Koss (1979), это пограничное состояние, при котором цитологическая атипия выражена главным образом в ядрах клеток.

При дисплазии легкой степени изменения захватывают лишь 1/3 толщины эпителиального пласта, а строение остальных слоев эпителия сохраняется.
При дисплазии средней степени атипические изменения клеток с поражением до 1/2 толщины эпителиального пласта.
При тяжелой дисплазии в 2/3 эпителиального покрова наблюдается дискариоз в сочетании с клетками базального и парабазального слоев, значительным числом фигур деления (патологических митозов), признаками атипии единичных клеток и их ядер.

Cervical Intraepithelial
Neoplasia
CIN 1
CIN 2
CIN 3

Средние сроки развития внутриэпителиальной карциномы (CIS) из дисплазии:
1 степени - 5 лет,
2 степени – 3 года,
3 степени – 1 год.

ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРЕДРАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Жалобы. Анамнез.
Оценка общего состояния.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал, вагинальный осмотр
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала из цервикального канала и заднего свода влагалища
Обследование на ВПЧ с определением серотипа (ПЦР)
Кольпоскопия.
Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки (окраска по Папаниколау(90%), Нохту, Паппенгейму, Романовскому – Гимзе(20%)).
Прицельная биопсия.
Выскабливание цервикального канала

Кольпоскопия
1). Простая КС;
2). Расширенная КС;
3). Хромокольпоскопия;
4). КС через цветные фильтры;
5). Кольпомикроскопия;
6). Флюоресцентная КС;
7). Цервикоскопия.

Кольпоскопия
КС исследование требует работы квалифицированного специалиста (врач должен провести не менее 200 КС под наблюдением высококвалифицированного врача-кольпоскописта, чтобы начать самостоятельный КС осмотр ШМ).
КС только в 75% выявляет CIN.
В 50% ложноположительные результаты.
В 25% тяжелые поражения классифицируются как легкие.
В 15% случаев ложноотрицательные результаты при прицельной биопсии.

Международная кольпоскопическая терминология.
(Обновленная Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Барселоне, 2003 г.)
I – Нормальные кольпоскопические результаты
А. Оригинальный многослойный плоский эпителий.
В. Цилиндрический эпителий.
С. Зона трансформации.
II – Ненормальные кольпоскопические результаты.
Ацетобелый эпителий.
Пунктуация
Мозаика
Йоднегативный эпителий
Атипичные сосуды

III – Кольпоскопические подозрения на инвазивный рак.
а). Неоднородная поверхность, эрозия, или изъязвление
б). Плотный ацетобелый эпителий
в). Широкая неоднородная пунктуация и мозаика
г). Атипичные сосуды
IV – Неудовлетворительная кольпоскопия.
Стык эпителиев невозможно визуализировать. Это может быть при травме, воспалительной процессе, атрофии, отсутствии шейки матки.
V – Разные результаты.
Кондилома
Кератоз
Эрозия (отсутствие покровного эпителия, т.е. истинная эрозия)
Воспаление
Атрофия (обусловленная гипоэстрогенией)
Децидуоз (образования характерны для беременности)
Полипы.

Показания к проведению прицельной биопсии (согласно Международной КС –терминологии 2003 г.)
КС - картины подозрительные на раковый процесс;
Аномальные кольпоскопические картины: при обнаружении участков пунктуации, мозаики, ацетобелого эпителия, атипических сосудов в ЗТ ближе к наружному зеву ЦК, сохраняющиеся после местно-санирующих мероприятий;
Участки кератоза, плоскоклеточные кондиломы, полипы шейки матки и др.

Йоднегативный эпителий
РИСУНОК 2.

Для получения полноценного заключения гистолога прицельную биопсию следует проводить с иссечением небольшого участка макроскопически неизмененной ткани
Ножевая биопсия (скальпелем);
Конусовидная диатермоэксцизия;
Эксцизия с помощью СО²-лазера;
биопсия с помощью щипцов Тишлера-Моргана, Кеворкяна (качественный забор ткани, без анестезии, не требует наложения швов на ШМ. Эпителизация через 7-10 дней).

Пунктация: Гистологический диагноз – микроинвазивный рак

РИСУНОК 4.
Плоскоклеточная папиллома шейки матки – доброкачественное опухолевидное образование.

Микроинвазивная карцинома.
Участки микропапиллярного ацетобелого эпителия, неровный рельеф, высокоатипическая зона трансформации.

Участок CIN III c ороговением: ацетобелый эпителий, уходящий в канал.

Истинная эрозия (язва) – дефект эпителия после лазеротерапии

Диагностика CIN
Цитологическое исследование
ВПЧ-тестирование
Кольпоскопическое исследование
Биопсия

Пятибалльная система классификации результатов цитологического исследования по Papanicolau (1943):
1 тип – нормальная цитологическая картина, не вызывающая подозрений;
2 тип – изменения структуры клеток, вызванное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки;
3 тип – клетки в единичном количестве с аномалией ядер и цитоплазмы, однако установить окончательный диагноз не удается. Необходимо повторное цитологическое или гистологическое исследование для более детального определения характера патологии ;
4 тип – отдельные клетки с явными признаками малигнизации в виде аномалий ядра, цитоплазмы нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения;
5 тип – большое количество типично раковых клеток. Диагноз злокачественной опухоли не вызывает сомнений.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ
√ Доказано, что массовые обследования населения эффективно снижают смертность
от злокачественных опухолей
√ Цель цитологического скрининга — выявление CIN (даже не инвазивного РШМ) при условии значительного охвата населения

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ
√ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РШМ
впервые предложил д-р Джордж Папаниколау
в 1940-х гг.
√ За 30 лет в Британской Колумбии (Канада) цитологический скрининг позволил снизить заболеваемость РШМ с 25 на 100 000 в 1954 г. до 8 на 100 000 в 1984 г. и смертность с
13 на 100 000 в 1962 г. до 3 на 100 000 в 1983 г.

Методика получения мазков
Шпатель Эйра
Щеточка

Методика получения мазков

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ
ИЗМЕНЕНИЯ
ПРИ ЦИТОЛ.
ИССЛЕДОВ.
КОЛЬПОСКОПИЯ
и
БИОПСИЯ
Выскабл.
церв.
канала
и эксцизия
шейки матки

Сравнение систем
Папаниколау, ВОЗ и NCI

Цитологическое исследование жидких препаратов
1 этап 2 этап 3 этап

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О СКРИНИНГЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
ЕЖЕГОДНОЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДИК
У ЖЕНЩИН > 20 ЛЕТ, ЖИВУЩИХ ПОЛОВОЙ ЖИЗНЬЮ

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Консервативное лечение (цель - снять воспаление, улучшить трофику тканей и подготовить к другому виду лечения. Эффективность - 16,7 %).

Коагуляция (деструкция) тканей.
1). Химическая коагуляция;
а) физиотерапевтическая (электрофорез с цинком по Г.А. Келлату);
б) фармакологическая (ваготил, cолковагин);
2). Диатермокоагуляция; Диатермоэксцизия;
3). Фотодинамическая терапия (ФДТ);
4). Криодеструкция;
5). Лазерная коагуляция и конизация;
6). Радиоволновая аргоноплазменная аблация (ФОТЕК ЕА141);
7). Ультразвуковая конизация или ампутация шейки матки (до 30 КГц; УЗУМ 1-3, УЗХ -201);
8). Радиохирургическая конизация («Сургитрон» в наборе 7 электродов).

Хирургическое лечение.
1). Ампутация шейки матки (клиновидная по методу Шредера, конусовидная по методу Штурмдорфа, высокая);
2). Реконструктивно-пластические операции (по методу Эммета, Ельцова-Стрелкова).
Лечение полипов шейки матки.
(удаление полипов с последующим выскабливанием цервикального канала и полости матки).

Дисплазии шейки матки (CIN)
Легкая степень (CIN I) - предпочтение органсохраняющим вмешательствам (особенно у молодых женщин);
выявление инфекции нижнего отдела генитального тракта: ВПЧ, ВПГ-2, хламидиоза, трихомониаза (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, ИФА, ПИФ, ПЦР и др.) и проведение этиотропной терапии с последующей нормализацией микробиоценоза влагалища с применением биопрепаратов лакто- и бифидобактерий;
динамическое наблюдение с обязательным цитологическим контролем 1 раз в 3 месяца и кольпоскопией;
при отсутствии регрессии патологических изменений в течение нескольких месяцев хирургическое лечение (в последние годы предпочтение электрохирургического лечения с применением специальной петли).

Умеренно выраженная дисплазия (CIN II):
выявление (определение серотипа) и лечение папилломовирусной инфекции
предпочтение хирургическим методам лечения, особенно женщинам старше 40 лет, а именно, ножевая ампутация шейки матки, электро- или лазерная конизация шейки матки с обязательным гистологическим исследованием ступенчатых срезов удаленной ткани;
при сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, опухоли и опухолевидные образования яичников) - тотальная гистерэктомия

Тяжелая дисплазия (CIN III) (безотлагательное проведение лечебных мероприятий, недопустима выжидательная тактика!):
удаление шейки матки с помощью скальпеля, диатермоконизатора или лазерного скальпеля с последующим тщательным гистологическим исследованием;
при сопутствующей гинекологической патологии или технических затруднениях выполнения влагалищной операции - тотальная гистерэктомия.
Прогностические критерии при дисплазиях шейки матки:
величина плоидности эпителиальных клеток;
тип ВПЧ: высокий риск при инфицировании ВПЧ 16 и 18 тип.

Диспансеризация
Регулярный цитологический, кольпоскопический контроль:
При дисплазии 1 степени –2 раза в год;
При дисплазии 2 степени – через каждые 3 месяца;
При дисплазии 3 степени – 1 раз в месяц.

Снятие с учета возможно после трех отрицательных результатов кольпоскопического и цитологического исследования, но не раньше, чем через 2 года.
Наличие признаков тяжелой дисплазии требует специального лечения, консультации онкогинеколога, углубленного обследования и лечения в условиях онкологического учреждения

Профилактика РШМ
Массовые (80%) и регулярные (1 раз в 2 года) осмотры женского населения с обязательным кольпоскопическим и цитологическим исследованием и эффективным лечением выявленных патологических процессов, позволят снизить заболеваемость РШМ в 2 раза.
Не подлежат цитологическому скринингу только 3 категории женщин:
1) молодые девушки до сексуального дебюта;
2) в любом возрасте, не жившие половой жизнью;
3) перенесшие в прошлом экстирпацию матки по поводу доброкачественных заболеваний.
Желательно начинать скрининг с возраста начала половой жизни.
Время окончания скрининга находится в интервале 61-65 лет при условии негативных цитологических данных двух предшествовавших обследований.

Первичная профилактика РШМ – состоит в предупреждении ЗППП, воздержании от раннего начала половой жизни, отказе от курения, и использовании с целью контрацепции механических барьерных средств и вакцинопрофилактики.
Вторичная профилактика РШМ – заключается в выявлении и устранении предраковых заболеваний путем систематического обследования женщин с применением цитологического метода, с учетом инфицирования ВПЧ (особенно - 16, 18 серотипы)

Церварикс
Вакцины созданы на основе структурных белков вирусоподобных частиц (virus-like particles VLP, L1 или L1+L2)
Введение с возраста 9-25 лет
3 раза в/м 0, через 1 мес., через 6 мес. от 0.

В 2005 г. В США зарегистрирована FDA профилактическая вакцина GARDASIL®
Введение с возраста 9-25 лет
3 раза в/м 0, через 2 мес., через 6 мес. от 0.

Способ применения и дозы
Вакцину ГАРДАСИЛ вводят в/м в дельтовидную мышцу или переднелатеральную область бедра.
Разовая доза для всех возрастных групп – 0,5 мл.
Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3-х доз и проводится по схеме (0-1/2-6 мес.).
Ускоренная схема вакцинации (0 -1-4 мес.).
При нарушении интервала м/у прививками курс вакцинации считается завершенным, если три вакцинации проведены в течение 1 года.