Псориаз (чешуйчатый лишай)

ПСОРИАЗ
Хроническая воспалительная болезнь кожи с неясной этиологией. В большинстве случаев характеризуется мономорфной сыпью, состоящей из плоских папул различных размеров, имеющих тенденцию к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, быстро покрывающихся рыхлыми серебристо-белыми чешуйками.
Помимо кожи, при псориазе поражаются ногти и суставы, иногда позвоночник.
Существуют данные о развитии у пациентов метаболического синдрома и вовлечении в патологический процесс внутренних органов и сердечно-сосудистой системы

ЭТИОЛОГИЯ ПСОРИАЗА
Получены очевидные доказательства исследований на близнецах, демографические данные, изучение геномов ряда когорт пациентов с псориазом и их родословных, указывающие, что генетические особенности являются ключевым моментом в развитии псориаза.
Заболевание имеет мультифакториальный характер наследования, а к возникновению индивидуальных псориатических поражений имеют отношение несколько генов предрасположенности, которые взаимодействуют и реагируют на различные провоцирующие факторы.
При отсутствии четко идентифицированных аутоантигенов вопрос об аутоиммунной природе заболевания остается открытым.
Выявляется ассоциация псориаза с атеросклерозом, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемией, избыточным весом и болезнями внутренних органов.
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Распространение псориаза зависит от расы и географических зон проживания.
Наибольшая заболеваемость встречается у жителей Норвегии и Арктики (5-12%); меньше болеют псориазом в Северной Европе и США – с риском около 3% в популяции.
В Центральной Европе распространенность заболевания составляет около 1,5%.
Низкая заболеваемость псориазом выявляется в азиатской популяции, у североамериканских индейцев, восточных африканцев (0-0,3%) и темнокожих американцев (0,45-0,7%), проживающих в США.

ОСОБЕННОСТИ НАСЛЕДОВАНИЯ
Болезнь развивается приблизительно у 50% родившихся, если оба родителя поражены псориазом и у 16% - если один родитель болеет псориазом.
Положительный анамнез по псориазу выявляется у 71% пациентов детского возраста. Конкордантность при псориазе для монозиготных близнецов варьирует от 35% в Австралии до 72% в Дании, а для дизиготных – от 12% (Австралия) до 23% (США).
Для большинства пациентов с псориазом вероятно характерны полигенно/ мультифакториальные нарушения в результате взаимодействия нескольких генов и воздействия триггерных факторов (инфекции, медикаменты, антигенные стимулы, физический/эмоциональный стресс).
Тип I вульгарного псориаза составляет 71% всех страдающих псориазом. Семейная форма псориаза, с пиком в 16-22 года, часто ассоциируется с HLA-Сw6, DR7, B13и B57 и имеет тенденцию к утяжелению в течение жизни.
Тип II псориаза характеризуется поздним началом (≥40 лет, с пиком в 57-60 лет), редким семейным анамнезом, обычно с более легким течением и повышенной частотой аллелей HLA-Cw2, HLA-B27.

СВЕДЕНИЯ О ГЕНЕТИКЕ ПСОРИАЗА
Обнаружено, как минимум, 20 различных локусов генетической предрасположенности к болезни, что показано исследованиями образцов ДНК из семей с псориазом. Несколько генов из этих локусов идентифицированы. Эти локусы располагаются на 15 различных хромосомах; 8 из них (локусов) обозначены как PSORS1–7 и PSORS9; еще 12 локусов не обозначены и исследуются.
Наиболее постоянно идентифицируемый локус предрасположенности PSORS1 – ассоциирован в 35-50% случаев с ранним началом псориаза большой фактор риска каплевидного псориаза, но не пустулезного ладонно-подошвенного, или псориаза с поздним началом; он обнаружен не менее чем у 20% пациентов с псориатическим артритом.
Полученные научные доказательства указывают, что генетическая база псориаза комплексная и что заболевание возникает в результате комбинаций многих генов предрасположенности и локусов, связанных с развитием воспаления, иммунопатологического ответа и чувствительных к действию провоцирующих факторов.
ДОСТИЖЕНИЯ В ИММУНОЛОГИИ ПСОРИАЗА
Установлен ряд структур для целевой (таргетной) терапии, направленной на:
1) торможение Т-клеточной активности;
2) блокаду цитокинов;
3) торможение пролиферации кератиноцитов.
Разработаны иммунобиологические препараты для таргетной терапии, показавшие эффективность при тяжелых формах псориаза, однако не решающие проблему последующих рецидивов.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ПОЯВЛЕНИЕ ПСОРИАЗА:
Механические: повреждения кожи различной природы (ультрафиолетовое и рентгеновское облучение, иглоукалывание, операционная травматизация кожи, инъекции, татуировки, ожоги, укусы насекомых и т.п.).
Химические: (капли кислот, щелочей, воздействие растворителей, высоких концентраций салициловой, молочной кислот, резорцина, дегтя, антралина и др.).
Воспалительные дерматозы: инфекционной и неинфекционной природы, скарификационные и контактные аллергические пробы на некоторые металлы, антибиотики.
Медикаментозные (антималярийные препараты, соли лития, β-андреноблокаторы, интерфероны, системные кортикостероиды и их отмена).
Стресс, эмоциональные перегрузки.
Беременность (роды).
Атерогенная диета; алкоголь, курение.
Острая стрептококковая инфекция (ангина, тонзилит, бронхит) – каплевидный псориаз

ПАТОГЕНЕЗ ПСОРИАЗА
Гиперпролиферация кератиноцитов, резкое ускорение их оборота, незавершенный апоптоз, утолщение эпидермиса, агранулез.
Папилломатоз и удлинение посткапиллярной части микроциркуляторного русла сосочков дермы, дегрануляция тучных клеток, пролиферация эндотелиоцитов и их дисфункция, образование Т-хелперного околососудистого инфильтрата.
Накопление в очагах лейкотриенов, вызывающих образование в эпидермисе нейтрофильных микроабсцессов Мунро, накопление кальмодулина, полиаминов; повышение активности фосфолипазы А₂, протеиназ.
Отложение в верхних слоях кожи антител к ядрам клеток базального слоя эпидермиса (IgA, G, M, C3, ЦИК).
Нарушения различных звеньев иммунорегуляции (цитокины, хемокины), недостаточность макрофагальной системы.
Накопление в верхних слоях пораженного эпидермиса липидных компонентов.
Дальнейшие клинические проявления зависят от глубины иммунологического дисбаланса, метаболических сдвигов, степени эндотоксикоза, вовлечения в патологический процесс суставов, позвоночника, внутренних органов (печень, почки и т.д.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПСОРИАЗА
Обычный псориаз
Псориатический артрит
Псориатическая эритродермия
Пустулезный псориаз генерализованный Цумбуша
Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (пустулезный псориаз Барбера)

ОБЫЧНЫЙ (ВУЛЬГАРНЫЙ) ПСОРИАЗ
Встречается наиболее часто (90-95% случаев); проявляется в виде обильно шелушащихся папул и бляшек на в/ч головы, локтях, коленях, кистях, стопах, в люмбосакральной области.
Высыпания с четкими границами, розового (с-м Пильнова), «лососевого» или насыщенно-красного цвета покрыты серебристо-белыми чешуйками.
Имеют вид круглых, овальных, полициклических, кольцевидных, линейных, зостериформных кожных поражений

Поскабливание папул позволяет выявить триаду характерных для заболевания феноменов:
Стеаринового пятна, характеризующегося усилением шелушения при легком поскабливании папул, придающего поверхности сходство с растертой каплей стеарина (гиперкератоз, паракератоз, накопление липидов в верхних слоях эпидермиса).
Терминальной пленки, возникающей после удаления чешуек и проявляющейся в виде влажной тонкой блестящей поверхности элементов (результат акантоза; обнажается слизистый слой эпидермиса).
Точечного кровотечения, появляющегося после легкого поскабливания терминальной пленки, в виде точечных, не сливающихся капелек крови (феномен Ауспитц). Этот феномен обусловлен травматизацией полнокровных сосочков дермы в результате папилломатоза.

СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА
Прогрессирующая – появление новых мелких папул, их периферический рост с наличием эритематозного бордюра без чешуек (с-м или ободок Пильнова), положительная изоморфная реакция Кебнера; четко определяется псориатическая триада.
Стационарная - новые элементы не появляются, их периферический рост прекращается, насыщенность воспалительной реакции в очагах уменьшается, имеющиеся высыпания сохраняются неопределенное время, шелушатся.
Регрессирующая - разрешение высыпаний и образование вокруг них псевдоатрофического ободка Воронова; регресс элементов сопровождается их исчезновением с образованием на месте высыпаний участков буроватой или коричневатой пигментации, нередко псевдолейкодермы.
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
При псориазе в участках поражения выявляется гипер- и паракератоз, агранулез, акантоз, папилломатоз. Характерен экзоцитоз лимфоцитов и нейтрофилов (субкорнеально) с образованием нейрофильных микроабсцессов Мунро.
В дерме определяется отек и расширение сосудов в сосочках, по их ходу – скопления лимфоцитов, гистиоцитов; в сетчатом слое – расширение сосудов и инфильтрация менее выражены

«ДЕЖУРНЫЕ» ИЛИ «СТОРОЖЕВЫЕ» БЛЯШКИ
«Дежурные» бляшки - длительно существующие, но не распространяющиеся на другие участки кожного покрова элементы. На теле может существовать несколько таких элементов.
Излюбленные места локализации – локти, колени, в/ч головы, реже складки

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ РАЗНОВИДНОСТИ ОБЫЧНОГО ПСОРИАЗА:
Себорейный
Экссудативный
Интертригинозный
Ладоней и подошв
Застарелый
Рупиоидный
Раздраженный
Каплевидный
Пятнистый

СЕБОРЕЙНЫЙ ПСОРИАЗ
Проявления заболевания могут длительно существовать как на волосистой части головы, так и на других «себорейных» участках в виде папулезных элементов или бляшек, шелушения на волосистой части головы с типичным поражением соседних участков гладкой кожи, особенно лба и заушных областей («псориатическая корона»). Поражение волосистой части головы выявляют у 80% больных псориазом.
Для подтверждения диагноза псориатического поражения в/ч головы можно применить прием Картамышева А.И. (при пальпации с закрытыми глазами появляется ощущение четких границ по периферии псориатических бляшек в отличие от очагов себорейного дерматита)

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПСОРИАЗ
Часто развивается у больных с ожирением, сахарным диабетом или гипофункцией щитовидной железы.
Характерно наличие на высыпаниях серовато-желтых рыхлых чешуйко-корок, образующихся в результате пропитывания чешуек экссудатом. В крупных складках поверхность псориатических элементов резко гиперемирована, иногда определяется мокнутие. Субъективно часто отмечается зуд и жжение

ИНТЕРТРИГИНОЗНЫЙ ПСОРИАЗ
Локализация поражения – паховые складки, пупочная область, подмышечные впадины, складки под молочными железами, межъягодичная складка и наружные половые органы. У детей и пожилых пациентов, особенно у страдающих сахарным диабетом, развивается псориатическое поражение крупных складок.
При этом шелушение, как правило, не выражено или отсутствует, очаги резко ограничены, их поверхность гладкая, насыщенно-красного цвета, иногда слегка влажная, мацерирована, весьма схожа с проявлениями кандидоза складок, дерматофитиями, опрелостью.

ПСОРИАЗ ЛАДОНЕЙ И ПОДОШВ
Обнаруживается у лиц, занятых физическим трудом, а также при обострении распространенного псориаза. Поражения ладоней и подошв могут существовать в виде изолированного дерматоза (инфильтрация, гиперкератоз, трещины, болезненность)
Высыпания поддаются лечению с большим трудом: обычно неэффективны ни кортикостероиды для наружного применения, ни светолечение (УФ-В)

ЗАСТАРЕЛЫЙ ПСОРИАЗ (РУПИОИДНЫЙ )
Длительное существование бляшек приводит к их значительной инфильтрации, иногда с бородавчатыми разрастаниями, слоистыми корками, что придает высыпаниям коническую, рупиоидную (устрицеобразную) форму (рупиоидный псориаз)

РАЗДРАЖЕННЫЙ ПСОРИАЗ
Возникает у пациентов вследствие нерационального лечения, гиперинсоляции, стрессовых ситуаций
Проявляется резким усилением воспалительной реакции в участках поражения кожи. Папулезные элементы, бляшки становятся отечными, приобретают интенсивную, яркую, насыщенную красную окраску. Вокруг эффлоресценций возникает отечный гиперемический поясок; возможно слияние высыпных элементов в участки диффузного поражения кожного покрова и развитие частичной эритродермии. При незначительных травмах видимо здоровой кожи быстро возникают свежие псориатические папулы (феномен Кёбнера).

КАПЛЕВИДНЫЙ ПСОРИАЗ
Диагностируется при наличии миллиарных и лентикуллярных папул по всему кожному покрову. Развивается остро, вскоре после ангины, тонзиллита, синусита, ОРВИ. В этих случаях из глотки, складок высевается Streptococcus pyogenes.
Ладони и подошвы, как правило, не поражены

ПЯТНИСТЫЙ ПСОРИАЗ
Эта форма проявляется эритематозными пятнами, иногда с их легкой инфильтрацией, но с характерным шелушением и четко определяемой псориатической триадой. Пятнистые формы дерматоза напоминают розовый лишай и часто наблюдаются у детей и молодых женщин

ПСОРИАЗ НОГТЕЙ
у 25% больных поражаются ногтевые пластинки, чаще на кистях в виде наперстковидной истыканности («симптом наперстка» рис.1. Реже наблюдаются явления подногтевого гиперкератоза, онихогрифоза (симптом «песчаных волн»), онихолизиса, изменение окраски и наличие характерного желтовато-бурого пятна под ногтем (симптом «масляного пятна» рис. 2, онихолизиса, деформация ногтевых пластинок, напоминающих «коготь птицы», подногтевые петехии, выявляется дефект эпонихия
1
2

ПСОРИАТИЧЕСКАЯ ЭРИТРОДЕРМИЯ
Кожный покров приобретает вид огромной псориатической бляшки.
Кожа инфильтрирована. Ярко-красного цвета, покрыта большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек.
Беспокоят зуд и жжение различной интенсивности, чувство стягивания кожи.
На начальных этапах эритродермия нарушает общее состояние больного: температура повышается до 38-39°С, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные).
При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и ногти.
Возникает в результате обострения уже существующего обыкновенного или экссудативного псориаза под влиянием различных раздражающих факторов. При этом поражается весь или почти весь кожный покров.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Одна из тяжелейших форм псориаза. Поражение суставов может иметь различные формы: от легких артралгий (артропатии) без анатомических изменений до тяжелых, деформирующих поражений, завершающихся анкилозами.
Псориатический артрит может протекать по типу олигоартрита или в виде полиартрита (вплоть до тяжелых деструктивных форм).
Поражение обычно начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, постепенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включая позвоночник, с развитием анкилозирующего спондилоартрита.
К рентгенологическим признакам артропатического псориаза относятся остеопороз, равномерное сужение суставных щелей, очаги деструкции

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Периферическая форма (рис. 1)– асимметричный олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; подкожные узелки и ревматоидный фактор в крови отсутствуют.
Псориатический артрит выявляется у трети больных псориазом, при этом у 10% из них высыпания на кожном покрове могут отсутствовать.
Аксиальная форма (рис. 2) – деформирующий артрит: преимущественное поражение тазобедренных, крестцово-подвздошных суставов и шейного отдела позвоночника (спондилит); костные эрозии, остеолиз и в конечном счете анкилозы.
Эта форма обычно развивается на фоне пустулезного псориаза и псориатической эритродермии, а у больных с повышенной частотой обнаруживаются HLA-B28
1
2

ПУСТУЛЕЗНЫЙ ПСОРИАЗ
Является проявлением крайней степени выраженности экссудативной формы и сопровождается появлением поверхностных мелкопустулезных элементов. Наблюдается примерно у 1% больных.
Псориаз генерализованный пустулезный Цумбуша (psoriasis pustulosa von Zumbusch, пустулезный псориаз Цумбуша, гнойный псориаз Цумбуша) – имеет тяжелое течение и поражает любые участки кожи. Первичным элементом является пузырек, который быстро трансформируется в пустулу, вскрывается и засыхает в корку.
Тяжелая, нередко угрожающая жизни форма псориаза. Начинается внезапно, в течение нескольких часов развивается яркая, огненно-красная эритема, которая охватывает значительные участки кожи. Мелкие сгруппированные пустулы сливаются в обширные «гнойные озера». Заболевание сопровождается лихорадкой, недомоганием, нарастающей слабостью и лейкоцитозом.

ПСОРИАЗ ПУСТУЛЕЗНЫЙ БАРБЕРА:
ограничивается ладонями и подошвами, где на гиперемированных инфильтрированных участках кожи появляются внутриэпидермальные пустулы. Процесс отличается симметричностью и частым поражением ногтевых пластинок
На обеих ладонях – кремово-желтые пустулы вперемешку с красно-бурыми пятнами. Пустулы не вскрываются, а подсыхают и превращаются в корки.

Эталон расчета площади и тяжести псориатических поражений (PASI в баллах)

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТАДИЯ: в/м антигистаминные (тавегил, пипольфен, димедрол); в/в 30% тиосульфат натрия 3-10 мл ежедневно или 5% р-р унитиола (п/к, в/м 3-10 мл ч/з день №5) или 10% р-р кальция хлорида 5-10 мл в/в, ежедневно №4-5, затем ч/з день №4-5. Одновременно назначают седативные ср-ва ( бромиды, валериана, транквилизаторы);
Витаминотерапия – курс В1, В6, В12; фолиевая к-та (0,02г 3 р/день), вит С (до 1 г/сут, вит А (100000 МЕ /сут, вит Д2 – 2000 МЕ/кг/ сут.
СТАЦИОНАРНАЯ СТАДИЯ: Пирогенал - 5 мкг в/м, ч/з 1-3 дня дозу повышают в 2 раза, на курс до 100 мкг, или продигиозан – 20-25 мкг (0,5-0,6 мл 0,005% р-ра) в/м, каждое введение повышают на 20-25 мкг, максимальная разовая доза – 100 мкг, инъекции проводят 2 раза в неделю, на курс - №5-7.
Экстракт плаценты - 1 мл п/к ежедневно №25-30, спленин 1-2 мл ежедневно №10; препараты тимуса (тактивин, тималин и др.)
Курс общего УФО №10-15, бальнеотерапия с «ОТ», морской солью, хвойным экстрактом

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА
ЦИТОСТАТИКИ: Метотрексат – по 2,5 мг 2 р/день в течение 5 дней с интервалом между циклами по 3 дня, или 10-25 мг в/в однократно, с недельным интервалом. Курс – 4-5 нед. Возможна комбинация с триамцинолоном (16-20 мг/сут).
Азатиоприн – 4 мг/кг/сут внутрь в 3 приема ежедневно; при стабилизации процесса – до 50 мг 1 раз в 5 дней до отмены препарата; курс – 4-5 нед.
АРОМАТИЧЕСКИЕ РЕТИНОИДЫ:Этретинат (женщинам – изотретиноин) –30 мг/сут; через 2-4 нед дозу увеличивают до 75 мг/сут. Поддерживающая доза – 30 мг/сут. Курс лечения 6-8 нед. Наиболее эффективен при пустулезном псориазе. Эффект лечения усиливается при комбинации с ПУВА-терапией.
ЦИКЛОСПОРИН А: Сандимун (неорал) по 2,5 мг/кг перорально в 2 приема. Максимальная суточная доза 5мг/кг. Курс лечения около 6 нед. Затем – поддерживающая дозировка препарата
ПУВА – терапия, УФО 320-390 нм+ пувален: 0,6 мг/кг пувалена – однократно за 2 ч до облучения. Ритм облучения 3-4 раза/нед. Поддерживающая терапия 2 раза./нед в течение 3-4 нед, затем 1 раз/нед в течение месяца, далее 1 раз/мес. Общая доза облучения 300-600 Дж/см², курс 15-20 процедур. ПУВА-терапию комбинируют с эссенциале или ароматическими ретиноидами.

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА
КОРТИКОСТЕРОИДЫ: Применяют в острой стадии диффузно-эритродермического и артропатического псориаза Триамцинолон - 16-20 мг/сут, после улучшения дозу снижают до 1-2 мг каждые 2-3 дня;
Дексаметазон - 10-15 мг/сут. Поддерживающая доза – 2-4,5 мг/сут;
ГЕПАРИН: по 5000 ЕД 4 раза/сут в/м в течение 10 дней, затем 2 раза сут – 10 дней, после достижения клинического эффекта 1 раз/сут в течение 7-10 дней.
ФУМАРАТЫ: Начальная доза 30мг 3 раза в день, курс около 6 месяцев.
Тяжелый бляшечный псориаз, псориатический артрит, псориаз ногтей.
ИММУНОБИОЛО-ГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ: Инфликсимаб, Этарнецепт, Адалимумаб, Устекимумаб и др. Их эффективность, показания к назначению и побочные эффекты устанавливаются
МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ:Неогемодез , Реамберин – 300-400 мл в/в капельно с интервалом 2-4 дня, на курс – 5-6 вливаний.
Гемосорбция – проводится с помощью фильтров (овосорб, СКН-1к, 2к, 4м). За одну процедуру очищают 1,5-2 объема крови пациента, процедуру повторяют через 5-7 дней; проводят 5-5 сеансов.
Плазмаферез – курс лечения (в среднем 3 процедуры) у пациента забирается около 4 л плазмы, для компенсации вводится альбумин, кровезаменители.
УФО крови – За одну процедуру подвергается воздействию УФО кровь пациента в среднем 2 мл/кг массы тела. На курс – 5-7 процедур

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА
ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ: Человеческий лейкоцитарный интерферон - ингаляции 2-3 раза/день по 2500 УД в течение 10 дней.Тактивин – 100 мкг в нижний угол лопатки подкожно в 1, 3, 6, 13 и 20 день лечения. Тималин – 5 мг/сут в/м в течение 6-10 дней
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬ-НЫЕ СР-ВА: Применяют при артропатическом псориазе.Индометацин - 0,025-0,5 г внутрь 3 раза/lдень. Напроксен – 0,5-0,75 г внутрь 2 раза/день. Бруфен – 0,2 г внутрь 3-4 раза/день.
ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ: Применяют при экссудативном псориазе.Эуфиллин - 0,015 г 3 раза/день внутрь.Теофиллин – 0,01 г 3 раза/день в течение 2 нед, затем 2 нед по 0,005 г 3 раза/день. Курс – 3-4 нед.
БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ: Ванны сероводородные, йодо-бромные, радоновые, грязеразводные, с Оксидатом торфа и др.

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТАДИЯ: 1-2% салициловая мазь, крем Унны, кортикостероидные кремы или мази (2-3 раза/нед).
СТАЦИОНАРНАЯ СТАДИЯ: 3% салициловая мазь, 5-10% нафталановая мазь, 2-5% серно-дегтярная мазь, дитранол (дитрастик), псоркутан; гидротерапия, общее УФО при зимней (смешанной) форме.
РЕГРЕССИРУЮЩАЯ СТАДИЯ: 3-5% салициловая мазь, 10-20% нафталановая мазь, 5-10% серно-дегтярная мазь, мазь Рыбакова (автоловая), дитранол, псоркутан, псориазин, антипсориатикум; общее УФО при зимней, смешанной формах, гидротерапия.
ПСОРИАЗ В/Ч ГОЛОВЫ: При обильном шелушении и толстых корках: 2-10% салициловая кислота в вазелиновом масле (на ночь под пластиковую шапочку 1-3 процедуры); лосьон с кальципотриолом, элоком-лосьен, дипросалик-лосьон. Шампуни, содержащие деготь или кетоконазол (низорал).
ДЕЖУРНЫЕ ПСОРИАТИЧЕСКИЕ БЛЯШКИ: Нельзя применять раздражающее лечение (деготь, повышенные концентрации салициловой, молочной, бензойной кислот, резорцина и др.), т.к. данные средства могут провоцировать высыпания на других участках тела. Лечебный эффект оказывают фторированные кортикостероиды: флуоцинолон, бетаметазона валерат (дипропионат), клобетазол. Постепенный эффект при применении псоркутана (кальципотриол) – 2 раза/день.
ПСОРИАЗ ЛАДОНЕЙ И ПОДОШВ: ПУВА-терапия (Re PUVA-терапия), этретинат, метотрексат, циклоспорин.(во внутрь и инъекционно)

АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Диета нежирная, малоуглеводистая, богатая фруктами, овощами, морепродуктами.
Максимальное устранение факторов риска (физических, социальных, психологических).
Лечение сопутствующих заболеваний.
Поддерживающая ПУВА-терапия, УФО, фитотерапия, витаминотерапия, липотропные средства.
Бальнеотерапия.
Санаторно-курортное лечение.
Психотерапевтическая поддержка.

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ
Синоним: lichen puber planus
Воспалительное заболевание кожи и слизистых, течение которого может быть как острым, так и хроническим. Проявляется зудящими, лихеноидными папулами на коже и молочно-белыми высыпаниями на слизистых оболочках, ониходистрофией.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Возраст – 30-60 лет;
Пол – женщины болеют чаще
Начало – острое (дни) или постепенное (недели);
Течение – от нескольких месяцев до нескольких лет;
Жалобы – зуд, нередко мучительный (иногда зуда нет);
Слизистые – пораженная слизистая болезненна, особенно при изъязвлении.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
иммунно-аллергическая;
вирусная (инфекционная);
токсико-аллергическая (лекарственные препараты и химические соединения);
наследственная.
Формирование очагов происходит в результате реакции гиперчувствительности замедленного типа вследствие стимуляции неиндентифицированным антигеном процесса накопления клеток Лангерганса, их контакта с Т-лимфоцитами и макрофагами. Характерно разрушение базальных кератиноцитов (цитотоксический иммунологический процесс) и формирование Т-хелперного (индукторного) инфильтрата

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КПЛ
Типичная (наиболее частая, 45% случаев).
Гипертрофическая форма (lichen ruber planus hypertrophicus). Крупные толстые бляшки на голенях, реже на других участках кожного покрова.
Фолликулярная форма (lichen planopilaris). Ороговевающие папулы в устьях волосяных фолликулов и вокруг них. Бляшки. Элементы сыпи не сливаются между собой; пораженная область на ощупь напоминает терку. На в/ч головы заболевание завершается рубцовой алопецией.
Сочетание фолликулярного КПЛ в/ч головы с рубцовой алопецией и классическим КПЛ кожи и слизистых известно как синдром Грэма-Литтла.
Буллезная форма (lichen ruber planus pemfigoides). На поверхности папул и бляшек или на чистой коже появляются везикулы и пузыри
Актиническая форма (lichen planus actinicus). Папулезные высыпания располагаются на открытых участках тела (тыльная поверхность кистей и предплечий).
Эрозивно-язвенная форма (lichen ruber planus ulcerosus). Развивается при изъязвлении классических высыпаний. Язвы, особенно на подошвах, плохо поддаются лечению, и иногда требуется трансплантация кожи.
Сыпь, похожая на КПЛ – высыпания клинически и гистологически напоминающие КПЛ, могут возникнуть при хронической реакции «трасплантат против хозяина», дерматомиозите, лимфосаркомах, а также под действием ряда лекарственных средств и химических соединений

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫСЫПАНИЙ ПРИ КПЛ
Элементы сыпи – плоские, гладкие, блестящие папулы и бляшки диаметром 1-10 мм, с четкими границами. Редко – пузыри. Толстые бляшки нередко гиперпигментированные.
Цвет – красновато-розовый, с сиреневым или фиолетовым оттенком и белесой исчерченностью (сетка Уикхема);
Форма – многоугольная или овальная. Папулы располагаются группами, сливаясь между собой и образуя линии (феномен Кебнера – свежие высыпания в месте травмы) и кольца, либо беспорядочно расположенные обособленные элементы;
Локализация – сгибательные поверхности запястий, поясница, веки, голени (толстые ороговевающие бляшки), волосистая часть головы, головка полового члена. Актиническая форма КПЛ – открытые участки тела;
У 40-60% больных кроме кожи поражена слизистая ротоглотки

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ
Сгруппированные блестящие плоские папулы и бляшки с характерным сиреневым оттенком. На поверхности элементов различимы кружевные прожилки – сетка Уикхема.
Обособленные папулы, кольца, эрозии – на половом члене (чаще на головке), мошонке. Элементы плоские, группируются в виде колец, сети, кружев; напоминают очаги лейкоплакии.
Элементы сыпи не сливаются между собой; пораженная
область напоминает терку.Сочетание фолликулярного КПЛ в/ч головы с рубцовой алопецией и классическим КПЛ кожи и слизистых известно как синдром Грэма-Литтла.
Гипертрофическая форма на слизистой щек. Плотные белесые бляшки, на поверхности которых видна сетка Уикхема, напоминает лейкоплакию

ПОРАЖЕНИЕ НОГТЕЙ при КПЛ: Разрушение ногтевого валика, ногтевых пластинок и ногтевого ложа
Отмечается изменение ногтей с выраженной продольной исчерченностью, иногда в виде гребешков, гиперемией ногтевого ложа с очаговым помутнением ногтевых пластинок кистей и стоп

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ:
поражение слизистой полости рта и губ
СЕТЧАТАЯ ФОРМА. Белые прожилки или пятна (участки гиперкератоза),образующие кружевной рисунок на слизистой щек, губ, языка и десен.
Белые прожилки или пятна (участки гиперкератоза), образующие кружевной рисунок на слизистой губ.
Очень гиперемированные рыхлые десны, шейки зубов обнажены. Из-за боли больные не чистят зубы, в результате откладывается зубной камень, что усугубляет хроническое воспаление десневого края (1). Неглубокие эрозии, покрытые фибринозными пленками на языке и слизистой щек (2).
Эрозивно-язвенная форма КПЛ на слизистой рта, сочетающаяся с артериальной гипертензией, известна как синдром Гриншпана-Потекаева
1
2

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КПЛ
Ограниченные и диссеминированные формы
Седативные средства (включая бромиды), антигистаминные препараты, витамины А, В, С.
При диссеминированных формах и фоточувствительности – Плаквенил 200 мг 2 р/день по 10 дней с 3-х дневным перерывом 3 цикла.
На очаги – топические кортикостероиды и противозудные средства.
Генерализованные формы
ДЕЛАГИЛ – по 0,25 г 1-2 р/день в течение 4-6 недель.
КОРТИКОСТЕРОИДЫ – при сильном зуде, болезненных эрозиях, дисфагии и косметических дефектах назначают короткий курс преднизолона внутрь. Начинают с 70мг/сут, ежедневно снижая дозу на 5 мг.
РЕТИНОИДЫ (ацитретин, этретинат) в тяжелых случаях до 1 мг/кг/сут. внутрь
ЦИКЛОСПОРИН – в упорных случаях и при генерализованных высыпаниях назначают в дозе 5мг/кг/сут. Циклоспорин позволяет быстро достичь ремиссии и довольно часто – излечения.
Местное лечение
КОРТИКОСТЕРОИДЫ – Окклюзионные повязки с кортикостероидами. При сильном зуде и при поражении слизистой рта – инъекции триамцинолона (3мг/мл) в очаги поражения.
ЦИКЛОСПОРИН - При тяжелом поражении слизистой рта назначают полоскания раствором циклоспорина

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КПЛ
При эрозивно-язвенных формах КПЛ в полости рта: Неотигазон 0,6-1 мг/кг/сут.,
Циклофосфамид 1-5 мг/кг/сут. 3-4 недели и более.
Антибиотикотерапию при КПЛ назначают в связи с фокальной инфекцией.
Физиолечение: лазеро, -букки, -криотерапия, рефлексотерапия, индуктотермия.
PUVA-терапия – показана при генерализованных высыпаниях и при неэффективности местного лечения.
Амбулаторное наблюдение.