Амилоидоз почек

«Амилоидоз» – термин, объединяющий группу заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, и характеризующихся внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков в органах и тканях

Амилоидоз почек
- это сложное нарушение белково-углеводного обмена, которое приводит к отложению во всех структурных элементах почечной ткани (клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах) специфического нерастворимого фибриллярного белка — амилоида, что приводит к нарушению функции почек и развитию ХБП

Впервые описана в XVII веке Боне – саговая селезенка у больного с абсцессом печени
В середине XIX века Вирхов применил ботанический термин «амилоид» (от греческого “amylon” – крахмал) для описания внеклеточного материала, обнаруженного в печени при аутопсии
Впоследствии была установлена белковая природа отложений, однако термин «амилоид» сохранился до настоящего времени

Рокитанский в 1842г. установил связь «сальной болезни» с туберкулезом, сифилисом, риккетсиозами
Аткинсон в 1937г. обнаружил амилоидоз у больных с миеломной болезнью

Амилоидоз почек наблюдается у 1—2 % нефрологических больных
у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин

Морфология
Амилоид – сложный гликопротеид, состоит из двух компонентов – F компонент - фибриллярного белка (АL и АА др.), обладающего свойством светопреломления в поляризованном свете и
Р компонента - плазменного компонента – гликопротеида

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Клинически выделяют:
1) Системные
2) Локальные формы амилоидоза

Системные формы
(биохимическая классификация)
AL-амилоидоз
(легкие цепи иммуноглобулинов или их фрагменты)
- первичный, связанный с миеломной болезнью (10-20% случаев МБ), болезнь Вальденстрема, β-клеточные злокачественные лимфомы

Системные формы
(биохимическая классификация)
2. AA- амилоидоз
(острофазовый α-глобулин SAA, близкий по своим свойствам к CРБ)
- вторичный амилоидоз на фоне хронических воспалительных и ревматических заболеваний, средиземноморской семейной лихорадке, синдроме Майкла-Уэлса

Системные формы
(биохимическая классификация)
3. ATTR- амилоидоз (транспортный белок трансферрин) - наследственно-семейный амилоидоз и старческий системный амилоидоз
4. Aβ2M- амилоидоз (β2-микроглобулин) – амилоидоз у больных, находящихся на плановом гемодиализе

Локальные формы
болезнь Альцгеймера (A-β, фибриллы состоят из β-протеина, откладывающегося в головном мозге),
амилоидоз островков поджелудочной железы, возможно имеющий патогенетическую связь с диабетом II типа,
амилоидоз, возникающий в эндокринных опухолях,
амилоидные опухоли кожи, назофарингеальной области, мочевого пузыря и другие редкие виды

2. Этиологическая классификация
1) Идиопатический (первичный)
– причина и механизм развития неизвестны
2) Наследственный (генетический, семейный) - возникает вследствие генетического дефекта синтеза фибриллярных белков организма (семейная средиземноморская лихорадка, синдром Майкла-Уэльса, синдром Дауна, семейная амилоидная кардиопатия, семейная амилоидная полинейропатия и др.)

Этиологическая классификация (2)
3) Приобретенный (вторичный) - как осложнение хронических инфекций, ревматических болезней и злокачественных опухолей при парапротеинемических лимфатических лейкозах, амилоидоз опухолей АРUD системы, множественная и солитарная миелома, болезнь Айцгеймера, туберкулез
4) Старческий амилоидоз, в основе развития которого лежат инволютивные нарушения обмена белков
5) локальный опухолевый амилоидоз, природа которого не ясна

3. Клинические типы амилоидоза:
- Системный – поражение кожи, мышц, ССС, нервной системы, легких, почек, ЖКТ
-Кардиопатический – симптомы рефрактерной СН, реже нарушения проводимости
- Нейропатический – поражение нервных стволов той или иной локализации
- Нефропатический – поражение почек
- Энтеропатический - поражение ЖКТ
- Гепатопатический - гепатомегалия

1. Теория диспротеиноза
рассматривает амилоид как продукт нарушенного белкового обмена. Основное звено п/г - диспротеинемия с накоплением в крови грубодисперсных белковых фракций и аномальных белков, которые образуют амилоидную субстанцию
2) Иммунологическая теория
до недавнего времени рассматривала амилоид как продукт реакции антиген — антитело
Патогенез

3. Теория клеточного локального синтеза
рассматривает амилоид как продукт секреции клеток «РЭС», а амилоидоз — как «мезенхимальную болезнь»
4. Мутационная теория
позволяет понять его близость к опухолевому процессу. Исход - в общем неблагоприятный
Патогенез

Этапы синтеза амилоида
1 этап — предамилоидный - клеточная трансформация РЭС с появлением амилоидобластов
2 этап — синтез фибриллярного белка амилоидобластами, агрегация фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции
3 этап — соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и кислыми мукополисахаридами ткани

Патоморфология

Патоморфология
В почках амилоид откладывается вначале в мезангии, потом вдоль БМ капилляров клубочков и канальцев, по ходу артериол. Постепенно большинство нефронов атрофируется, погибает и замещается соединительной тканью — развивается амилоидно-сморщенная почка

При световой микроскопии амилоид представляется аморфной массой
Для выявления А. применяются специальные красители. При окраске биоптатов почечной ткани:
конго красным появляется розовое,
тиофлавином-Т - коричнево-зеленое,
кристаллическим фиолетовым — коричнево-красное окрашивание амилоида
При микроскопии в поляризованном свете — зеленоватое свечение (амилоид обладает свойством двойного лучепреломления)

Клинические симптомы амилоидоза зависят
от преимущественной локализации амилоидных отложений
степени нарушения функции пораженного органа,
длительности заболевания,
тяжести первичного заболевания, явившегося причиной развития амилоидоза

Клинические стадии амилоидоза почек

Латентная стадия
- симптомы основного заболевания потенциально опасного в отношении развития амилоидоза;
- увеличение печени и селезенки;
- протеинурия нестойкая;
- редко микрогематурия; мин. лейкоцитурия
- диспротеинемия
- ↑ СОЭ;
- функция почек не нарушена;
- в биоптате почек — отложение амилоида по ходу БМ сосудов, канальцев, собирательных трубочек

Протеинурическая стадия
- постоянная протеинурия — колеблется от 0.1 до 3.5 г белка на 1 л мочи
- цилиндрурия, микрогематурия, изредка лейкоцитурия;
- анемия
- значительное ↑ СОЭ;
- диспротеинемия;
- гиперфибриногенемия;

Нефротическая стадия
- НС с массивной протеинурией,
- гипо- и диспротеинемия,
- гиперхолестеринемия; дислипидемия
- отеки, рефрактерные к диуретикам;
- анемия;
- резкое ↑ СОЭ;
- артериальная гипотензия (поражение надпочечников);
- гепатоспленомегалия

Азотемическая стадия (терминальная)
Терминальная ХБП, в финале которой - уремическая кома
НС и большие размеры почек
Скудный мочевой осадок
У 13-15% больных при наличии ХБП отсутствует протеинурия

Клинические проявления

Клинические проявления (2)

Клинические проявления (3)

Внепочечная симптоматика амилоидоза
Поражение скелетной мускулатуры
мышечная слабость,
увеличением объема мышц
псевдогипертрофия
Поражение периферической и вегетативной нервной системы
нарушение чувствительности, снижением мышечной силы в ногах и руках, сухожильных рефлексов.
Нарушение ВНС - ортостатическая артериальная гипотензия, импотенция, нарушения мочеиспускания. У 20% больных AL-амилоидозом - синдром карпального канала
При Αβ-амилоидозе развиваются слабоумие (болезнь Альцгеймера) и наследственная церебральная ангиопатия с кровоточивостью

Внепочечная симптоматика амилоидоза
Поражение системы кроветворения
гипофибриногенемия,
повышение фибринолитической активности,
селективный дефицит факторов свертывания,
повреждение эндотелия сосудов, что обусловливает геморрагические явления

Поражение сердца
при первичном системном AL- и семейном ATTR-амилоидозе
Основные клинические проявления:
• развитие прогрессирующей рефрактерной СН
• разнообразные аритмии (МА, ЭА, АВ блокады, СССУ);
• кардиомегалия - утолщение стенок ЛЖ и ПЖ,
уменьшение полостей сердца — картина РКМП;
ЭКГ-изменения: снижение амплитуды з. Т, низкий вольтаж зубцов QRS

Поражение ЖКТ
Макроглоссия;
нарушение глотания -поражение пищевода;
диарея (отложение амилоида по ходу нервных сплетений кишечника);
синдром мальабсорбции (поражение тонкого кишечника)
выявление «дефекта наполнения» при рентгеноскопии желудка

Поражение печени
при АА-амилоидозе (50—60% больных)
Гепатомегалия, умеренно выражен симптом холестаза
Функциональные пробы печени
значительно нарушены
Поражение селезенки спленомегалия при АА-амилоидозе

Поражение респираторного тракта
Чаще при AL-амилоидозе (у 50% больных):
• охриплость голоса (амилоид в голосовых связках);
• ХБ или поражение легких, сходное с фиброзирующим альвеолитом;
• опухолевидные изменения в легких, напоминающими рак
У больных AL-амилоидозом - развитие геморрагического синдрома, недостаточности функции щитовидной железы, надпочечников (амилоидная инфильтрация), диффузная инфильтрация кожи с нарушением ее трофики, поражения суставов

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Биопсия слизистой оболочки прямой кишки и подкожно-жировой клетчатки в 70% случаев выявляет амилоидоз
Более информативна биопсия почки.
ЭКГ - низкий вольтаж зубцов, блокады, аритмии
ЭхоКГ - симметричное утолщение стенок ЛЖ, признаки диастолической дисфункции
- УЗИ - размеры почек увеличены
Функциональные пробы с конго красным или метиленовым синим

ЛЕЧЕНИЕ
При амилоидозе почек лечение до сих пор остается малоэффективным
Оно направлено на
устранение тех факторов, которые способствуют образованию амилоида,
использование средств, тормозящих выработку и стимулирующих резорбцию амилоида

Диета
В начальной стадии амилоидоза рекомендуют малобелковую диету (из расчета 0,7 г/кг массы тела) с повышенным содержанием УВ и витаминов
Фрукты, ягоды, содержащие витамин С (черная смородина, отвар шиповника, земляника), а также продукты, богатые солями калия (неочищенный картофель, рис, капуста, абрикосы, урюк, изюм, апельсины, бананы, инжир и др.)

Диета
Суточную потребность в белках животного происхождения осуществляют включая в диету сырую печень
Рекомендуются кабачки, морковь, арбузы, дыни, огурцы
В целях повышения калоража пищи разрешается мармелад, пастила, масло сливочное и подсолнечное
Ограничивают мясо, яйца, фасоль, горох, бобы, какао, халву, сыр
При НС - диета с содержанием белка до 1,5 г/кг массы тела
При наличии отеков ограничивается поваренная соль, при массивных отеках до 2-3 г в сутки и жидкости до 800-1000 мл с учетом жидких блюд
Жиры разрешаются в обычных количествах

Диета
Длительный (8-10 месяцев) прием сырой печени (100-120 мг/сут), при плохой переносимости - после кулинарной обработки
Сырая печень предупреждает развитие амилоидоза в эксперименте и дает хороший клинический эффект
Содержит мощную антиоксидантную систему, поэтому в организм вводится полный набор антиоксидантов, близких эндогенным (2 мл сирепара соответствует 40 г сырой печени).
Схема лечения:
прием сырой печени 1-2 месяца (100-150 г в день),
2-3 месяца в/м инъекции сирепара по 5 мл 2 раза в неделю,
2-3 месяца прием печени после кулинарной обработки, месяц печеночный «коктейль» и снова повторение цикла

Лечение AL- амилоидоза
Схема ХТ: ботезамиб+ мелфалан+дексаметезон
Лечение АА- амилоидоза: колхицин, диметилсульфоксид

Переливание нативной и сухой плазмы, плазменного альбумина, диуретики
Лечение СН
Гемодиализ – предпочтителен перитонеальный диализ.
Трансплантация почек, сердца, печени.
Спленэктомия при геморрагическом синдроме