Важные тонкости в анатомии и хирургии гепато-панкреато-билиарной зоны

Анатомия желчевыводящих путей
Части холедоха:
1 - супрадуоденальная
2 - ретродуоденальная
3 - панкреатическая
4 - интрамуральная

Вариантная анатомия поджелудочной железы
Pancreas annulare (4-11 %)
Pancreas divisum (0,01-0,015 %)

Методы наружного дренирования ЖВП:
при низком блоке, если ранее больной не перенес холецистэктомию, методом выбора является холецистостомия под УЗИ, КТ или лапароскопическим контролем;
при высоком блоке единственным способом декомпрессии ЖВП является чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);
эндоскопическое назобилиарное дренирование;
интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по Керу, Керте, Вишневскому, Холстеду-Пиковскому, Аббе;
гепатикостомия.

Холецистостомия под УЗИ-контролем

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия

Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование

Эндоскопическое назобилиарное дренирование

Виды дренирования холедоха
1 - по Вишневскому
2 - по Керу
3 - по Холстеду-Пиковскому
4 – по Керте

Виды дренирования холедоха

Гепатикостомия

Билиодигестивные анастомозы

Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:
1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы

Виды билиодигестивных анастомозов:
1. Холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

Холедоходуоденоанастомоз по Юрашу

Виды билиодигестивных анастомозов:
2. Гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

Виды билиодигестивных анастомозов:
3. Холецистогастроанастомоз –
накладывают соустье между
желудком и желчным пузырем:

Виды билиодигестивных анастомозов:
4. Холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой