Анестезия в эндокринной хирургии

ВЫБОР ТЕМ:
Операции на щитовидной железе
Паратиреоидэктомия
Удаление феохромоцитомы
Удаление кортикостеромы

Операции на щитовидной железе:
главные проблемы
Компрессия дыхательных путей и венозных сосудов
Смещение гортани и трахеи
Загрудинный зоб – иногда большой объем операции
Плохой обзор во время операции
Возможность повреждения паращитовидных желез
Возможность повреждения nn. recurrentis laryngis
Возможность надрыва трахеи на манжете трубки
Тиреотоксический криз

Операции на щитовидной железе:
предоперационный осмотр
Достигнут ли эутиреоз (ЧСС, СИ, уровни гормонов)? Осложнения гипертиреоза (МА? Офтальмопатия?)
Осмотр шеи (Смещение трахеи? Загрудинный зоб?)
Давность зоба (Трахеомаляция? Рак?)
Исходный объем движений шеи?
Наличие стридора?
Гнусавость (rhinolalia aperta)?
Признаки венозного застоя?

Операции на щитовидной железе:
предоперационные исследования
Стандартный набор
Электролиты (Са2+!)
Рентгенограмма грудной клетки (смещение трахеи?)
КТ органов шеи (вовлечение соседних структур?)
Фибробронхоскопия (ткань опухоли внутри просвета?)
Консультация ЛОР-врача (парез складок?)

Операции на щитовидной железе:
анестезия
Премедикация: бензодиазепины ± м-холинолитики
Планирование метода интубации!!!
При малейших сомнениях – фиброоптический вариант!
Ингаляционная индукция (севофлуран + гелиокс?)
Нижняя трахеостомия?
ЖЕСТКАЯ фиксация трубки, тройника, шлангов!!!
Фиксация трубки: не вокруг шеи, а над ушами!
Влажные салфетки на глаза (особенно при экзофтальме!)
Следить за пиковым давлением в контуре
Заключительный гемостаз (мезатон?)
Готовность к немедленной реинтубации!

Операции на щитовидной железе:
осложнения
Повреждения иннервации гортани: стридор
Отек гортани (травматичная интубация) Кровотечения (компрессия!!!)
Гипокальциемия (удаление паращитовидных желез)
Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз
Тахикардия и тахиаритмии
Высокая лихорадка
Дифференцировать со злокачественной гипертермией!
Требует β-блокаторов и глюкокортикоидов
Очень редок!!!
Возможен при недиагностированном и нелеченном ранее гипертиреозе на фоне «других» операций или инфекций

Операции на фоне некомпенсированного гипертиреоза
(Р.А. Ибатуллин, 2008)
Леченный, но некомпенсированный гипертиреоз не является противопоказанием к операции!
Несколько выше риск кровотечений
Нет большой разницы в выборе препаратов, но пропофол несколько удобнее
Для коррекции проявлений гипертиреоза во время операции талинолол или эсмолол удобнее, чем пропранолол
Лучше вначале перевязывать артерии, а потом вены!
Вопрос не в безопасности, а в комфорте!

Паратиреоидэктомия:
главные проблемы
Показания – первичный (опухоль) или вторичный (ХПН) гиперпаратироез
Гиперкальциемия может потребовать экстренной коррекции (если >3 ммоль/л)
Гиперинфузия 4-6 л/сут + памидронат 60 мг за 4 ч
Контроль ЦВД, Са2+, К+, Mg2+, HPO42-
При ХПН – диализ прямо перед операцией
Повышен риск кровоточивости
Если вводят метиленовую синьку – «низкая» SpO2
Альфакальцидол – обычно начинают до операции

Феохромоцитома:
проявления
90% – в надпочечниках, 10% двухсторонних
При диаметре >5 см – чаще злокачественная
Гипертензия м.б. постоянной или кризовой, или ее нет
Криз = АГ + потливость, головная боль, сердцебиение
Возбуждение, тошнота и рвота, затем – слабость, апатия
Иногда манифестирует отеком легких, ОИМ, ОНМК!
Сочетается с медуллярным раком щитовидной железы, опухолями паращитовидных желез, нейрофиброматозом
Возможны катехоламиновые кардиомиопатия и диабет
Lisewski et al. International Seminars in Surgical Oncology 2006 3: 11

Феохромоцитома:
подготовка
Кровь и моча на катехоламины, моча на ВМК
МРТ или КТ ЭхоКГ
Глюкоза крови и гликозилированный Hb
Феноксибензамин, празозин, доксазозин (Cardura)
ЗАТЕМ – возможно, атенолол
Длительность – нет единого мнения, но:
Цель: при суточном мониторинге АД не должно превышать 140/90 мм Hg, ЧСС ≤ 100 мин-1
Д.б. ортостатическая гипотензия с тахикардией
myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/p8-31.html

Феохромоцитома: анестезия
myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/p8-31.html
Прямое АД, ЭКГ, СИ!
Надежный венозный доступ
Эпидуральная анестезия? Лапароскопический доступ
Нитропрепараты и эсмолол
Никардипин? MgSO4? Фентоламин?
Нормотермия и нормогликемия!
После клипирования центральной вены – катехоламины
Обычно ненадолго!
Если нет реакции на клипирование – плохо…

Глюкостерома:
главные проблемы
Синдром Кушинга
Все, что связано с ожирением…
Миопатия и остеопороз «Хрупкая» кожа
Стероидный диабет
АГ + ГЛЖ
Гипернатриемия и гипокалиемия
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Сонное апноэ
Заместительная терапия – гидрокортизон
http://www.uptodate.com/patients/content/images/endo_pix/Centripetal_obesity_in_Cush.jpg