Антибиотикорезистентность как угроза национальной безопасности

Н аучно-
И сследовательский
И нститут
А нтимикробной
Х имиотерапии
ФГБОУ ВО СГМУ
Минздрава
России

Ф едеральный
Н аучно-методический
Ц ентр
по
М ониторингу
Р езистентности
к
А нтимикробным
П репаратам

М ежрегиональная
А ссоциация по
К линической
М икробиологии и
А нтимикробной
Х имиотерапии

1993-1995 гг., 2 города
Города-участники исследований
Москва
Смоленск
1995-1997 гг., 9 городов
1997-2000 гг., 15 городов
2000-2005 гг., 30 городов
2005-2018 гг., 49 городов
УЧАСТНИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ НИИАХ/МАКМАХ/ЦМАР

ПЕНИЦИЛЛИН: ВЕЛИЧАЙШЕЕ ОТКРЫТИЕ
1928 г. – открытие пенициллина
(госпиталь Св. Марии, Лондон)
1929 г. – публикация исследований в British Journal of Experimental Pathology
Использование гриба Penicillium notatum

1942 г. – создание советского пенициллина
(пенициллина-крустозина)
Использование гриба Penicillium crustosum
ПЕНИЦИЛЛИН: ВЕЛИЧАЙШЕЕ ОТКРЫТИЕ

1940 1960 1980 2000
Оксазолидиноны 2000
Липопептиды 2003
Кетолиды 2004
Wenzel R.P. New Engl. J. Med., 2004; 351: 523–6
ПОЯВЛЕНИЕ НОВЫХ КЛАССОВ АНТИБИОТИКОВ
1936
Сульфаниламиды
β-лактамы 1940
Цефалоспорины 1945
Хлорамфеникол 1949
Тетрациклины
Аминогликозиды 1950
Макролиды 1952
Гликопептиды 1958
Хинолоны
Стрептограмины 1962
Триметоприм 1968

МНОГООБРАЗИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Антибактериальные > 20 классов
β-лактамы
- пенициллины
- цефалоспорины
- карбапенемы
- монобактамы
Аминогликозиды
Тетрациклины
Хлорамфеникол
Хинолоны
Циклические пептиды
Фосфомицин
Фузиданы
Макролиды
Линкозамиды
Кетолиды
Стрептограмины
Гликопептиды
Рифамицины
Нитрофураны
Нитроимидазолы
Антифолаты
Мупироцин
Оксихинолины
Противогрибковые - 8 классов
Противопротозойные - 12 классов
Аллиламины
и тиокарбаматы
Азолы
Полиены
Аналоги
нуклеозидов
Гризеофульвин
В настоящее время только в России зарегистрировано
> 200 антимикробных препаратов
Эхинокандины
Противовирусные - 8 классов
Оксазолидиноны
Эверниномицины
Глицилциклины
Пневмокандины
Никкомицины
Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 3. Под редакцией Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. – Смоленск: МАКМАХ, 2013

Проблема № 1
Недостаток знаний

Учить не только врачей,
но и ФАРМАЦЕВТОВ

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВАРИАНТЫ САМОЛЕЧЕНИЯ
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ
не АБ-препараты – 53,2%
АБ-препараты – 9,9%
АБ-препараты
+ не АБ-препараты – 36,9%

Учить не только врачей и фармацевтов, но и НАСЕЛЕНИЕ

ЗНАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБ АНТИБИОТИКАХ:
ОПРОС ВЦИОМ
1500 человек из 138 населенных пунктов 46 областей, краев и республик России
Вопрос: убивают ли антибиотики вирусы?

www.ANTIBIOTIC-SAVE.ru
НОВЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ
О РАЦИОНАЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ АНТИБИОТИКОВ
для фармацевтов, врачей и пациентов

Учить не только врачей,
фармацевтов, население,
но и СРЕДСТВА МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ

Проблема № 2:
Эпидемиология

«В N-ской области заболеваемость внутрибольничными инфекциями в течение последних пяти лет остаётся ниже общероссийских показателей и имеет тенденцию к снижению с 0,71 на тысячу пациентов в 2004 г.
до 0,57 в 2008 г. (в 1,25 раза).»
Медицинская газета, 13.05.09, №34; 10
«В городах …, в … районах в 2008 г. вообще не зарегистрировано ни одного случая внутрибольничной инфекции.»

Проблема № 3:
Эволюция

ПРОДОЛЖАЕТСЯ ЭВОЛЮЦИЯ
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИДП
Частота (%)
S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis
Острый риносинусит1 20-43 22-35 2-10
Острый средний отит2 31 56 11
Инфекционное
обострение ХОБЛ3 15-25 30-59 3-22
Внебольничная
пневмония3 8-46 2-11 2
1 Ryan D. Prim Care Respir J 2008;17:148-55
2 Block S.L., et al. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 829–33
3.Guthrie R. Chest 2001;120:2021–34

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА
Частота, %
Дети Взрослые
Бактерии 30-40 5-10
Стрептококки группы А 28-40 5-9
Стрептококки группы С и G 0-3 0-18
N. gonorrhoeae 0-0,01 0-0,01
A. haemolyticum 0-0,05 0-10
M. pneumoniae 0-3 0-10
C. pneumoniae 0-3 0-9
Вирусы 15-40 30-60
Неизвестно 20-55 30-65
Pichichero M.E. Annals of Emergency Medicine 1995; 25: 390-402

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИДП
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
«ТИПИЧНЫЕ1,2»
«АТИПИЧНЫЕ3»
1 Alpuche C et al. Int J Antimicrob Agents. 2007;30(Suppl 2):S135–8
2 Felmingham D et al. Clin Microbiol Infect 2002;8(Suppl2)12-42
3 Cunha BA. Clin Microbiol Infect. 2006;12(S3):12–24

АТИПИЧНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ:
СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ?
Отдельные сообщения о резистентности в лабораторных условиях
Отсутствие достоверных данных о клинической значимости in vitro резистентности для C. pneumoniae, L. pneumophila и M. pneumoniae к современным макролидам, респираторным фторхинолонам и тетрациклинам
Что в будущем???

ЧАСТОТА (%) НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ШТАММОВ
S. PNEUMONIAE (2010-2015 ГГ.)
Умереннорезистентные штаммы
Резистентные штаммы
n = 430
2,1
2,3
25,3
1,4
N/a
4,4
22,8
0,9
17,2
4,0
0,7
24,2
29,1
2,6
32,1
0
4,2
-
0
0
0
0
Козлов Р.С. и др. Клин микробиол антимикроб химиотер 2015 (в печати)
Бензил-
пенициллин
Цефтриаксон
Азитромицин
Хлорамфеникол
Спирамицин
Клиндамицин
Кларитромицин
Tетрациклин
Ванкомицин
Ко-тримоксазол
Aмоксициллин
Левофлоксацин
Амоксициллин/
клавуланат
НД – нет критериев CLSI для спирамицина

Бензил-
пенициллин
Джозамицин
Азитромицин
Хлорамфеникол
Спирамицин
Клиндамицин
Кларитромицин
Tетрациклин
Моксифлоксацин
Ко-тримоксазол
Эритромицин
ЧАСТОТА (%) НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ШТАММОВ
S. PYOGENES
Умереннорезистентные штаммы
Резистентные штаммы
Левофлоксацин
Азовскова О.В. и др. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012;14(4):309-22
n = 410
0
0,2
0
0,6
0,8
2,5
5,2
4,8
0,9
0,5
1,7
0
0,9
0
3,9
0,2
0
1,0
0,2
0
3,7
33,9
0
5,1
0
0
Мидекамицин

Амоксициллин
Азитромицин
Хлорамфеникол
Цефиксим
Кларитромицин
Цефтриаксон
Цефотаксим
Tетрациклин
Ко-тримоксазол
Амоксициллин/
клавуланат
ЧАСТОТА (%) НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ШТАММОВ
H. INFLUENZAE
Умереннорезистентные штаммы
Резистентные штаммы
Левофлоксацин
Сивая О.В. и др. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16(1):57-69
n = 691
1,6
0
1,2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,5
0
0,5
3,3
24,1
8,7
0,9
2,8

Продуцирующие
β-лактамазы
M. catarrhalis – 95,5%
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРОДУЦИРУЮЩИХ β-ЛАКТАМАЗЫ M. CATARRHALIS В ЕВРОПЕ
Gracia M, Díaz C et al. JAC 2008; 61(5): 1180-1

ЧАСТОТА РЕЗИСТЕНТНОСТИ H. influenzae и M. catarrhalis
Чехия, Словакия, Венгрия, Польша, Румыния, страны Балтии:
Частота резистентности к:
амоксициллин/клавуланату
азитромицину
цефуроксиму
цефотаксиму
левофлоксацину
0 %
Gracia M, Díaz C et al. JAC 2008; 61(5): 1180-1

Проблема № 4:
Современная диагностика

ЭКСПРЕСС-ТЕСТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
СТРЕПТОКОККОВОГО ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА
Чувствительность - 97,3%; специфичность - 95,3%

Первичный посев,
отдельные колонии МО
ПРИНЦИП ИДЕНТИФИКАЦИИ С ПОМОЩЬЮ MALDI-TOF MS
Быстрая экстракция белков в кислой среде
Узнаем бактерию по «отпечаткам пальцев»… всего за 5-15 мин.
MALDI масс-спектрометр
+ компьютерная БД
(>2800 видов
бактерий и грибов)

ДЕТЕКЦИЯ mecA-ОПОСРЕДОВАННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У КНС: СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ (n=46)
* Референтный метод детекции гена mecA: ПЦР

Проблема № 5:
Использование АМП
в ветеринарии

с «профилактической» целью у животных применяется 11,2 млн. кг антибиотиков +
с терапевтической целью – еще 900 тыс. кг
для сравнения только 1,3 млн. кг используется
у людей
Ежегодно:
Melon M., e.a. Union of Concerned Scientists, 2001
СТРУКТУРА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ В США

20% мяса, продаваемого в супермаркетах США, оказалось контаминировано сальмонеллами
Заболеваемость сальмонеллезами в США – 1,4 млн. в год
Количество летальных исходов ~ 600 в год
White D.G., e.a. N Engl J Med 2001;345:1147-54
САЛЬМОНЕЛЛЫ В ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ

Проблема № 6:
Качество антимикробных препаратов

Карбапенемам (имипенему, меропенему)
Респираторным фторхинолонам (левофлоксацину, моксифлоксацинц)
Современным макролидам (азитромицину)
Ингибитор-защищенным β-лактамам (амоксициллину/клавуланату, цефоперазону/сульбактаму)
ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ –
КАЧЕСТВУ ИННОВАЦИОННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Оригинальный меропенем
«Генерический» меропенем
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫХ
И ГЕНЕРИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Никулин А.А. и соавт., Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 2010; 12: 31-40

ИССЛЕДОВАНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ЭКВИВАЛЕНТНОСТИ
ВНУТРИВЕННЫХ ФОРМ АЗИТРОМИЦИНА
Содержание активного азитромицина
«Псевдо2»
«Оригинал»
«Псевдо1»
94,3
% от должного
99
90
89,3
96
75
100,1
103
97,5

Проблема № 7:
Дефицит инновационных препаратов

1998
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
18
15
12
0
9
6
3
18
5
Количество одобренных антибиотиков
ВЫХОД НОВЫХ АНТИБИОТИКОВ НА РЫНОК СНИЖАЕТСЯ ЕЖЕГОДНО
Количество крупных и средних компаний, участвующих в разработке антибиотиков
Единичные крупные компании вовлечены в разработку новых препаратов
Report of the Antimicrobial Resistance Working Group 2013

Проблема № 8:
Внимание государства

МИРОВЫЕ ПОТЕРИ ИЗ-ЗА РЕЗИСТЕНТНОСТИ
O’Neill J. The Review on Antimicrobial Resistance. 2014, p. 10
Триллионов $
50 млн
Суммарные потери ВВП более $100 трлн.
ВВП
Количество преждевременных смертей населения
Текущий ВВП
«Условный ноль»
100 млн
200 млн
>300 млн
=
или
2-кратное население России
½ населения Европейского союза
1
2

ЕЖЕГОДНОЕ КОЛИЧЕСТВО СМЕРТЕЙ,
СВЯЗАННОЕ С РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ, К 2050 г.
Количество смертей
Количество смертей на 10 000 населения
>10
5
6
7
8
9
10
Северная
Америка
317 000
Другие страны
4 730 000
Африка
4 150 000
Латинская
Америка
392 000
Океания
22 000
Европейский союз
390 000
O’Neill J. The Review on Antimicrobial Resistance. 2014, p. 13

ЕЖЕГОДНОЕ КОЛИЧЕСТВО СМЕРТЕЙ
O’Neill J. The Review on Antimicrobial Resistance. 2014
Столбняк
Онкология
700 000
1 200 000
Холера
1 500 000
130 000
1 400 000
60 000
120 000
Цистицеркоз
Резистентность
ДТП
Диарейные
заболевания
Сахарный
диабет
10 000 000
8 200 000
2050 г.

Национальная политика применения антимикробных препаратов, исходящая из региональных и локальных особенностей резистентности

Карта антибиотикорезистентности России
> 47 000 изолятов
31 антибиотик
> 40 вариантов инфографики
1,5 года онлайн
> 7000 постоянных пользователей
map.antibiotic.ru