Імунна відповідь у нормі та при її порушення при найбільш поширених патологічних станах

Імунітет - сукупність факторів і механізмів, які утворилися в процесі еволюції для забезпечення розпізнавання "свого" і "чужого" та формують відповідні реакції, що можуть бути зведені до декількох стратегій або програм

Система імунітету розпізнає чуже, знищує його і елімінує з організму (інфекційні хвороби, алотрансплантати тощо).
Система імунітету розпізнає чуже,
інертна (толерантна) до нього і бере його під охорону у своєму організмі (вагітність).
Система імунітету розпізнає своє, виявляє його в надлишку, включає механізми, що елімінують цей надлишок.

Вроджений та набутий імунітет
ІКК та гуморальні фактори вродженого імунітету
Нейтрофіли
Моноцити/макрофаги
Дендрітні клітини
Тромбоцити
NK
СК
Інтерферони
Лізоцим
Натураліні антитіла
ІКК та гуморальні фактори набутого імунітету
Тл
Вл
Плазмоцити
Імуноглобуліни 5 класів

Первинний контакт збудника розмноження
Продукція біля 50 різновидів вірусспецифічних білків
продукция вірусспецифічних белків
Окутанні оболонками віріони, залишають клітину, мігрують в регіональні лімфатичні вузли (латентний стан)
Розміщення своєї ДНК в геномі нейронів регіональних ганглієв (порушеня імуного нагляду)
Після вірусної реплікації – контакт з ІС - індукція імунних реакцій
Заражені фагоцити (незавершений фагоцитоз) мігрують - нові зони
Блокада специфічними білками рецепторів Т-хелперів
Часткова неповноцінність імунної відповіді

Головні завдання при оцінці імунного статусу людини:
ідентифікація порушеної ланки імунітету (власне імунодіагностика);
прогнозування важкості патологічного процесу;
оцінка ефективності лікування, що проводиться.

Cиндроми імунопатології
Інфекційний синдром: інфекції хронічні, рецидивуючі.
Інфекції шкіри та ПШК
Рецидивучі бронхіти, з поодинокими пневмоніями в анамнезі.
Урогенітальні інфекції хронічні пієлонефрити з частими загостреннями (без аномалій розвитку СВС).
Генералізовані інфекції: сепсис, рецидивуючі менінгоенцефаліти тощо в поєднанні з перенесеними бактеріальними інфекціями іншої локалізації.
Гастроентеропатія з діареєю нез’ясованої етіології та дизбактеріозом.
ГРВІ більше 3-4 раз на рік, що регулярно ускладнюються:
• поодинокими пневмоніями та бронхітами;
• гнойним среднім отитом, резистентним до антибактеріальної терапії;
• в поєнанні з хронічниим тонзилітом.

Алергічний синдром
Атопічний дерматит (екзема, нейродерміт) у поєднанні з підвищеною чутливістю до ГРВІ.
Атопічна бронхіальна астма.
Алергічні реакції до харчових продуктів, медикаментів, побутовим алергенам
Автоімуний синдром
Автоімуні захворювання
Хвороби імуних комплексів

Імунопроліферативний синдром
Гіперплазія всіх груп лімфовузлів з періодичними запальними процесами в них у поєднанні з повторними інфекціями іншої локалізації, спленомегалією та зазначенням в анамнезі на перенесенний інфекційний мононуклеоз.
Лімфоми, лімфосаркоми.
Гострі та хронічні лейкози, лімфогрануломатоз.

Стадії, що характеризують різні
клініко-імунологічні особливості
1 – стадія компенсації (в імунограмі в динаміці визначається велика амплітуда колевань імунологічних показників, ознаки клінічної патології не виявлені).
2 – стадія субкомпенсації (на імунограм реєструється зниження функціональної активності одних і активація інших популяцій імунокомпетентних клітин, регуляторний дизбаланс, клінічно – почащення епізодів ГРВІ, загострення хронічних вогнищ інфекції, синдром підвищеної втоми.
3 – стадія декомпенсації (на імунограмі в динаміці – депресія Т-і/або В-системи імунітету, клінічно – вторинна імунологічна недостатність і окреслена нозологічна патологія: бактерІальні та вірусні Інфекції, аутоімунні та онкозахворювання).

Основні зміни імунологічної реактивності при активному СЧВ.
Антигеннеспецифічні:
загальна та Т- лімфопенія
збільшення ІРІ
пригнічення утворення ІЛ-1 та ІЛ-2
LE- клітини( патологічний фагоцитоз)
Гіпергамаглобулинемія, особливо IgG, менш - Ig M та IgA
Зниження рівня комплементу
Лейкопенія
Пригнічення антитілозалежної цитотоксичності лейкоцитів
Антигенспецифічні:
Антитіла різнонаправленні (проти ядер, ДНК, нуклеопротеїдів, ядерних білків, лімфоцитів, гранулоцитів, тромбоцитів, еритроцитів, кардіоліпіну, різних вірусів).

Загальні принципи інтерпретації імунограми
1. Комплексний аналіз імунограми є більш інформативним, ніж оцінка кожного показника окремо.
2. Повноцінний аналіз імунограми проводиться тільки у комплексі з клінічним станом хворого.
3. Важливу інформацію в імунограмі надають лише значні зрушення показників
4. Динаміка імунограми підвищує її інформативність.
5. У більшості випадків на підставі імунограми можна зробити лише орієнтовні, а не кінцеві висновки для діагнозу і прогнозування.
6. Під час оцінки імунограми провідними мають бути виразні клінічні симптоми.
7. Важливішими є не абсолютні значення кількості імунокомпетентних клітин, а співвідношення їх популяцій і субпопуляцій
8. Для діагностичної і прогностичної оцінки імунограми важливе значення мають індивідуальні показники стосовно норми конкретного індивідуума.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Н А К АЗ № 626 від 08.10.2007 м. Київ
Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями
На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/252 та доручення Прем’єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 щодо прискорення розроблення протоколів лікування
НАКАЗУЮ:
Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з:

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим
Синдром гіперімуноглобулінемії Е (гіпер-IgЕ синдром)
Код МКХ 10: D82.4
Синдром гіперімуноглобулінемії Е – природжений імунодефіцит, що характеризується повторними глибокими гнійними інфекціями з “холодним” абсцесами, атиповим перебігом атопічного дерматиту та стійким підвищенням концентрації загального сироваткового Ig Е > 1000 МО/мл.
1.Сфера дії протоколу: кабінети лікарів-імунологів поліклінік, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, імунотерапевтичні відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології, при їх відсутності - діагностичні,терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

Умови, за яких показано надання медичної допомоги
Амбулаторні умови:
I ланка (загальна) - підозра лікарями: інфекціоністами, алергологами, гастоентерологами, дерматологами, пульмонологами, травматологами, стоматологами та сімейними лікарями в хворого гіпер-IgЕ синдрому та скерування його на консультацію до лікаря -імунолога.
II ланка (спеціалізована) - взяття на облік хворих на гіпер-IgЕ синдром, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика,амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження хворих на гіпер-IgЕ синдром,……. при відсутності центру - в діагностичні,терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.

Критерії діагностики
КЛІНІЧНІ
Рецидивуючі бактеріальні, рідше грибкові інфекції (повторні “холодні” абсцеси шкіри і підшкірно-жирової клітковини, лімфовузлів, абсцеси печінки) гнійні отити, пневмонії, які в 50% - деструктивні з утворенням пневмоцеле
Екзема, атопічний дерматит з атиповим перебігом
Диспластичні риси обличчя (широке переніся, широко посаджені очі, груба шкіра обличчя)
Ураження кісткової тканини (аномалії прорізування зубів, патологічні переломи трубчатих кісток, сколіоз, гіпермобільність суглобів)

Критерії діагностики
ЛАБОРАТОРНІ
Високий рівень IgЕ (більше 1000 МО/мл)
Еозинофілія (більше 0,6 Г/л)
Зниження числа CD8+лімфоцитів (у частини хворих)
Зниження продукції антитіл на вакцинальні антигени: дифтерійний, правцевий, антигени Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae (менше, ніж в 4 рази)

Перелік та обсяг медичної допомоги
Амбулаторно-поліклінічний етап
Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук вогнищ інфекцій, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів
Загальний аналіз крові (абсолютна кількость всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
Загальний аналіз сечі
RW, антитіла до ВІЛ
Маркери туберкульозу
Маркери вірусів гепатиту В та С
Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина тощо

Рівень кальцію та фосфору в крові та сечі (за показами)*
Рівень паратгормону (за показами)*
Протеїнограма
Гострофазні білки
Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (тричі протягом місяця)*
Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%,Г/л, тричі протягом місяця)*
Бактеріальні посіви шкіри, слизових та біологічних рідин із визначенням чутливості до антибіотиків
Специфічні антитіла до герпесвірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, лямблій тощо (за показами)*
Визначення авідності специфічних антитіл (за показами)*
Рівень специфічних антитіл після вакцинації ( через 3 тижні) *
Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, зішкрябів слизових, слини тощо)
Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо)*
Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*
Консультації лікарів: алерголога, хірурга, гематолога, отоларинголога, пульмонолога, ортопеда, гастоентеролога тощо

Лікувальні заходи
Постійна (пожиттєва) антибактеріальна терапія за індивідуально підібраними схемами в залежності від вираженості інфекційних проявів: цефалоспорини, напівсинтетичні пеніциліни, макроліди у вікових дозах із урахуванням чутливості виділених у хворого збудників
При виникненні інфекційних ускладнень – парентеральне застосування антибіотиків широкого спектру дії та протигрибкових препаратів, іноді – комбінація 2-3 препаратів у максимальних дозах, тривалим курсом
Лікування хірургічних ускладнень згідно з відповідними протоколами
Лікування атопічного дерматиту згідно з відповідними протоколами
Симптоматичне лікування (гепатопротектори, еубіотики тощо)

Середня тривалість стаціонарного лікування 28 днів – верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого
Очікувані результати лікування
Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції
Одужання після гострих вірусних, бактеріальних, грибкових хвороб
Відсутність загострень алергічних хвороб
Відсутність переломів трубчастих кісток
Відновлення працездатності, покращення якості життя

Реабілітація та профілактика
Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування з обмеженням облігатних алергенів, вживання до 2 л води протягом доби
Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
Оптимізація умов праці (навчання)
Обмежена інсоляція
Профілактика травматизму
Дихальна гімнастика (за наявності хронічної бронхолегеневої патології),
Показана вакцинація згідно з календарем щеплення (за виключенням живих вакцин) та додаткова вакцинація кон’югованими вакцинами проти пневмококів, менінгококу, Haemophilus influenzae b, а також щорічна вакцинація проти грипу
Вторинна профілактика бактеріальних інфекцій антибактеріальними препаратами (вживання постійно або переривистими курсами - 3 дні щотижня, в залежності від інтенсивності проявів)
Вторинна профілактика грибкових інфекцій протигрибковими препаратами (постійно або переривистими курсами -7 днів щомісяця, в залежності від інтенсивності проявів грибкових уражень)
Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних ускладнень, лужні води, соляні шахти щороку

Диспансерне спостереження
На диспансерному спостереженні хворі на гіпер-IgЕ синдром знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво
Клініко-лабораторне обстеження проводиться лікарем-імунологом 1раз/3місяці (за умов ремісії інфекційних та алергічних проявів)
Консультації іншими лікарями-спеціалістами в залежності від клінічних проявів та ускладнень.

Принципи диференційного призначення імуномодулюючих препаратів
виявлення імунологічних порушень і ступеню їх прояву
інформацію про імунотропну дію традиційних лікарських препаратів
знання основних мішенів імунокоректорів
визначення відповіді на них хворого
визначення оптимальних, разових і курсових доз
визначення показчиків для призначення моно-, комбінованої і альтернативної імунокорегуючої терапії
застосування немедикаментозної і використання нетрадиційних методів введення імунотропних препаратів