Антигипертензивная терапия в первичной и вторичной профилактике цереброваскулярных катастроф

АГ и риск инсультов
Новые рекомендации по ведению АГ:
European Society of Hypertension – European Society of Cardiology - АГ
VII – Joint National Committee – АГ
International Society of Hypertension – контроль АГ в превентировании и лечении инсультов
Небилет (небиволол)

АГ и риск инсультов
Новые рекомендации по ведению АГ:
European Society of Hypertension – European Society of Cardiology - АГ
VII – Joint National Committee – АГ
International Society of Hypertension – контроль АГ в превентировании и лечении инсультов
Небилет (небиволол)

АГ И РИСК ИНСУЛЬТОВ
В целом инсульты ежегодно развиваются ~ у 0,2% населения в развитых странах.
Ежегодно 5 млн. человек в мире погибают от инсультов.
Из выживших 1/3 погибает в течение 1 года, еще 1/3 приобретает инвалидность.
Chalmers J. et al., J. Hypertens., 2003, v.21, P.651-663

АГ И РИСК ИНСУЛЬТОВ
Среди лиц, перенесших инсульты или ТИА, у 15-20% имеют место повторные ЦВК – наибольший риск в течение первых 30 дней (30% всех рецидивов).
Тип повторной ЦВК нередко подобен типу первой:
среди перенесших инфаркт мозга и имевших повторные ЦВК – 80% - инфаркт мозга;
среди перенесших внутримозговое кровоизлияние и имевших повторные ЦВК – 75% - внутримозговые кровоизлияния.
Chalmers J. et al., J. Hypertens., 2003, 21, 651-663;
Bailey R. et al., Neurology, 2001, 56, 773-777.

АГ И РИСК ИНСУЛЬТОВ
ВЕДУЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТОВ
Возраст
Мужской пол
Не-белая раса
Инсульты в семейном анамнезе
Артериальная гипертензия
Курение
Алкоголь
Ожирение
Сахарный диабет
Поражения коронарных артерий
Фибрилляция предсердий
European Stroke Initiative…, Cerebrovasc. Dis., 2000, 10, 335-351;
Beral V., Lancet, 2002, 360, 942-944.

АГ И РИСК ИНСУЛЬТОВ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Нарушение липидного баланса
Гиподинамия
Чрезмерное употребление соли с пищей
Оральные контрацептивы (?)
Гормонзаместительная терапия (?)
European Stroke Initiative…, Cerebrovasc. Dis., 2000, 10, 335-351;
Beral V., Lancet, 2002, 360, 942-944.

АГ И РИСК ИНСУЛЬТОВ
АГ (САД > 115, ДАД > 70 мм Hg) – ведущий из модифицируемых факторов риска развития инсультов.
Наличие и степень АГ связаны с риском инсультов независимо от:
уровней холестерина;
курения;
приема алкоголя;
ЦВК в анамнезе;
возраста (< 70, 70-80, >80 лет);
пола.
У лиц с АГ (мета-анализ 17 рандомизированных исследований): ? диастолического АД на каждые
5-6 мм Hg ведет к ? риска инсультов на 38%.
Lawes C. et al., J. Hypertens., 2003, 21, 707-716.

АГ И РИСК ИНСУЛЬТОВ
САД может быть более весомым фактором риска ЦВК, чем ДАД (особенно у пожилых).
Анализ 405 000 лиц, перенесших ЦВК:
~ 80% ЦВК – у лиц без АГ (ДАД<95 мм Hg);
При ? АД у нормотензивных лиц с высоким риском ЦВК этот риск ?.
Chalmers J. et al., J. Hypertens., 2003, 21, 651-663.
Даже нормотензивным лицам с высоким риском ЦВК (СД, ЦВК в анамнезе и др.) будет необходимо снижение АД.

АГ и риск инсультов
Новые рекомендации по ведению АГ:
European Society of Hypertension – European Society of Cardiology - АГ
VII – Joint National Committee – АГ
International Society of Hypertension – контроль АГ в превентировании и лечении инсультов
Небилет (небиволол)

ESC, J. Hypertens., 2003, v.21, P. 1011-1053 Chobanjan A.V. et al., (JNC-VII), JAMA, 2003

ESC, J. Hypertens., 2003, v.21, P. 1011-1053 Chobanjan A.V. et al., (JNC-VII), JAMA, 2003

«…по крайней мере < 140/90 мм Hg, а при переносимости – и ниже… у больных с АГ в целом…»
«…< 130/80 мм Hg – у лиц с сахарным диабетом и у перенесших ЦВК…»
«…принять во внимание, что уровней САД < 140 мм Hg может быть сложно достичь, особенно у пожилых…»
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД
ESC, J. Hypertens., 2003, v.21, P. 1011-1053 Chobanjan A.V. et al., (JNC-VII), JAMA, 2003

ESC, J. Hypertens., 2003, v.21, P. 1011-1053 Chobanjan A.V. et al., (JNC-VII), JAMA, 2003

? риска осложнений и ? смертности у пациентов с АГ на фоне антигипертензивной терапии (по сравнению с плацебо)
ESC, J. Hypertens., 2003, v.21, P. 1011-1053 Chobanjan A.V. et al., (JNC-VII), JAMA, 2003

ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА
ESC, J. Hypertens., 2003, v.21, P. 1011-1053 Chobanjan A.V. et al., (JNC-VII), JAMA, 2003

Ведущие классы антигипертензивных средств (некоторые особенно показаны у отдельных групп пациентов: ИБС, СД, ИСАГ и др.):
диуретики
бета-адреноблокаторы
блокаторы кальциевых каналов
ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
антагонисты рецепторов ангиотензина II
Другие классы (α-адреноблокаторы, ингибиторы I2-имидазолиновых рецепторов и др.)
ESC, J. Hypertens., 2003, v.21, P. 1011-1053 Chobanjan A.V. et al., (JNC-VII), JAMA, 2003
ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА

Показаны в лечении пациентов с неосложненной АГ как в виде монотерапии, так и в комбинациях (ESC, 2003)
Особенно показаны лицам, имеющим:
ИБС/перенесенный инфаркт миокарда
застойную сердечную недостаточность
бессимптомную систолическую дисфункцию ЛЖ
недиабетические паренхиматозные заболевания почек (ПЗП)
сахарный диабет ± ПЗП
перенесенные церебро-васкулярные катастрофы
ESC, J. Hypertens., 2003, v.21, P. 1011-1053 Chobanjan A.V. et al., (JNC-VII), JAMA, 2003
ß-адреноблокаторы ПРИ ЛЕЧЕНИИ АГ

? АД у лиц с АГ (и нормотензивных лиц высокого риска) ⇨ ? риска ЦВК (в равной степени инфарктов мозга, внутримозговых кровоизлияний, ТИА) на 1/3!
Важную роль в превентировании ЦВК играет немедикаментозная терапия (? физической активности, ? алкоголя, ? курения, ? соли, ? овощей и др.)
Ведущее место в контроле АД для профилактики ЦВК отводят медикаментозному лечению.
Chalmers J. et al., J. Hypertens., 2003, 21, 651-663.
ISH – ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЦВК

Более существенное (постепенность!) снижение АД в пределах целевых уровней ⇨ более значительное ? риска ЦВК.
Все 5 базисных классов антигипертензивных препаратов эффективны в снижении риска ЦВК:
диуретики (Chalmers, 2003)
β-АБ (Chalmers, 2003)
ИАПФ (ANBP2 !; ALLHAT)
БКК (Schrier R. et al., Kidney Int., 2002; ALLHAT)
APAII (LIFE – лосартан; SCOPE – кандесартан)
Предпочтение следует отдавать комбини-рованной терапии, даже на начальных этапах.
ISH – ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЦВК
Chalmers J. et al., J. Hypertens., 2003, 21, 651-663.

По данным исследований INDANA, PATS, PROGRESS:
? АД у лиц, перенесших ЦВК (инсульты и ТИА) при приеме ТПД (индапамид) и ИАПФ (периндоприл) ⇨ ? риска повторных ЦВК ~ на 30% !
Эти благоприятные эффекты на прогноз подобны:
для мужчин и женщин;
для лиц в возрасте < 65 и > 65 лет;
лиц с АГ и нормотензивных лиц.
ISH – ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЦВК
PROGRESS Collaborative Group, Lancet, 2001, 358, 1033-1041;
Chalmers J. et al., J. Hypertens., 2003, 21, 651-663.

«Убедительные данные доказательной медицины по вторичной профилактике ЦВК пока имеются для ИАПФ и диуретиков…»
«В настоящее время недостаточно данных для того, чтобы делать выводы о преимуществах во вторичной профилактике ЦВК:
отдельных препаратов, входящих в перечисленные классы;
ИАПФ и диуретиков перед другими базисными классами антигипертензивных средств…»
ISH – ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЦВК
Chalmers J. et al., J. Hypertens., 2003, 21, 651-663;
Straus S. et al., JAMA, 2002, 288, 1388-1395..

ISH – ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЦВК
Chalmers J. et al., J. Hypertens., 2003, 21, 651-663.

ISH – ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЦВК
Chalmers J. et al., J. Hypertens., 2003, 21, 651-663.

ISH – ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЦВК
Chalmers J. et al., J. Hypertens., 2003, 21, 651-663.

АГ и риск инсультов
Новые рекомендации по ведению АГ:
European Society of Hypertension – European Society of Cardiology - АГ
VII – Joint National Committee – АГ
International Society of Hypertension – контроль АГ в превентировании и лечении инсультов
Небилет (небиволол)

ß-АБ - КЛАССИФИКАЦИЯ

представитель 3 поколения ß-АБ;
прямые вазодилататорные свойства (стимуляция высвобождения NO из клеток эндотелия);
высоко кардиоселективный (индекс = 288);
без ВСМА;
преимущественно водорастворимый;
быстрое всасывание независимо от приема пищи;
начало антигипертензивного и антиангинального эффекта – 3-10ч, стабилизация действия – через 1-2 недели;
выведение: примерно поровну почками и печенью

ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕБИВОЛОЛА И АТЕНОЛОЛА У ПАЦИЕНТОВ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЖ НА ФОНЕ АГ (ОКТЯБРЬ 2003):
Nodari S. et al., Eur.J.Heart Failure.-2003.-v5.-p.621-627
ОБОСНОВАНИЕ:
ГЛЖ ПРИ АГ – ВАЖНЕЙШИЙ ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ СН
NO – МОЩНЕЙШЕЕ ЭНДОГЕННОЕ ЛУЗИТРОПНОЕ (↑ ДФ) ВЕЩЕСТВО
NO ОКАЗЫВАЕТ ВЫРАЖЕННЫЕ БЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ НА ДФ ПРИ ГЛЖ У ЛИЦ С АГ
ХАРАКТЕРИСТИКА:
26 ПАЦИЕНТОВ, 6 МЕСЯЦЕВ ТЕРАПИИ
100 МГ/СУТ АТЕНОЛОЛА ИЛИ 5 МГ/СУТ НЕБИВОЛОЛА

ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕБИВОЛОЛА И АТЕНОЛОЛА У ПАЦИЕНТОВ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЖ НА ФОНЕ АГ (ОКТЯБРЬ 2003):
Nodari S. et al., Eur.J.Heart Failure.-2003.-v5.-p.621-627
РЕЗУЛЬТАТЫ: В ГРУППЕ НЕБИВОЛОЛА ПО СРАВНЕНИЮ С ГРУППОЙ АТЕНОЛОЛА:
ЗНАЧИМО БОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ НА Е/А (ДФ)
СУЩЕСТВЕННО БОЛЕЕ ВЫРАЖЕННОЕ СНИЖЕНИЕ СРЕДНЕГО ДАВЛЕНИЯ В a.pulm., ДАВЛЕНИЯ ЗАКЛИНИВАНИЯ В a.pulm. КАК В ПОКОЕ, ТАК И ПРИ НАГРУЗКЕ
УВЕЛИЧЕНИЕ УДАРНОГО ИНДЕКСА ЛЖ
ПОВЫШЕНИЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ
ВЫВОДЫ:
НЕБИВОЛОЛ ОКАЗЫВАЕТ ВЫРАЖЕННЫЕ БЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ НА ДФ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ГЛЖ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ, КОТОРЫЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО ЛУЧШЕ, ЧЕМ У АТЕНОЛОЛА.

НЕБИЛЕТ
ПРИ АГ
ПРИ ОТСУТСТВИИ
СОПУТСТВУЮЩЕЙ
ПАТОЛОГИИ
АГ ПРИ ПЗП
В ЛЮБОМ
ВОЗРАСТЕ
АГ + СД
I И II ТИПОВ
АГ + ИБС
(В Т.Ч. ПОСТ-ИМ)
АГ + ХОЗЛ/ХОБ
АГ + ПОРАЖЕНИЯ
ПЕРИФ.АРТЕРИЙ
ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ
± АГ
НЕБИЛЕТ ПРИ СН - ?
SENIORS – январь, 2004

Физиологическая роль NO
Расслабление гладкой мускулатуры
Физиологический антиагрегант
Ингибитор адгезии и инфильтрации моноцитов
Ингибитор миграции и пролиферации
гладкомышечных
клеток

Физиологическая роль NO
Вазодилататор, снижает ОПСС
Защита от тромбоза
Антиатеросклеротический фактор
Тормозит ремоделирование сосудов
Физиологический
антиоксидант

Особое воздействие Небилета на кровообращение, увеличение периферического кровотока
р<0.01
Атенолол
Дилатация (%)
Cockoft J.R. et al.: Nebivolol vasodilates human forearm vasculature: evidence for L-arginine/ NO-dependent mechanism. J. Pharmacol. Exper. Therap. 274, 1067-1071 (1995)

Противоишемическая защита сердца на всех уровнях
Антиангинальная и антиишемическая активность Небиволола 5 мг:
эквивалентна 100 мг атенолола
продолжается более 24 часов
превосходит активность 100 мг атенолола по длительности
действия
Int. J. Cardiol. 43 (1994), p. 279-285

Небилет (небиволол) обладает выраженными антиаритмическими свойствами и повышает порог фибриляции желудочков
1. Подавляет эктопические аритмии, связанные с ишемией миокарда:
37%
частота аритмий
60%
частота фибриляции желудочков
J. Cardiovasc. Pharmacol., 1994, 24(6): 986-93

Небилет (небиволол) обладает выраженными антиаритмическими свойствами и повышает порог фибриляции желудочков
52%
частота желудочковых
аритмий
47%
частота фибриляции
желудочков
J. Cardiovasc. Pharmacol., 1994, 24(6): 986-93
2. Подавляет эктопические реперфузионные аритмии:

Частота побочных эффектов
Van Nueten L. et al.: Overview of therapeutic and safety of Nebivolol in the treatment of hypertension. JRF Clinical Research Report on R67555. December 1994

«У пациентов с эссенциальной АГ небиволол отчетливо улучшал функцию эндотелия в сравнении с атенололом при сравнимом влиянии на АД»
Tzemos N. et al., Circulacion, 2001, V.104, p. 511-514
«При АГ небиволол вызывает отчетливое снижение цифр АД в покое и при нагрузке, улучшает суточный профиль АД. Нет неблагоприятных эффектов на липидный и углеводный метаболизм»
Predel H.G.,J. Hum. Hypertens., 2001, 15, 715-721
«Высоко кардиоселективный длительно действующий вазодилатирующий β-АБ небиволол при приеме 1 раз в сутки обеспечивает адекватный контроль АД в режимах моно- и комбинированной терапии АГ у лиц с сахарным диабетом»
Van Nueten et al., J. Hum. Hypertens.,1998, 12, 135-140