Ботулизм

БОТУЛИЗМ (МКБ-10: А.05.1)
– это острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином Clostr. Botulinum и характеризуемое преимущественным поражением нервной системы, тяжелым течением и высокой летальностью.

Возбудитель ботулизма
носит название Clostridium Botulinum
и представляет собой анаэробную подвижную спорообразующую палочку, которая способна продуцировать токсин.

Споры, образуемые возбудителем, отличаются большой жизнеспособностью:
Они не погибают даже при температуре минус 190º. Велика их резистентность и к высокой температуре. Так, споры возбудителей ботулизма типов А и В переносят кипячение в течение 5 часов, споры резистентны к различным химическим веществам: 10% раствор соляной кислоты убивает их при комнатной температуре через один час, 40% раствор формалина – через 24 часа.

Эпидемиология ботулизма
Сапрофиты! – источники в природе:
Почва, ил озер и прудов
Гниющие останки животных и растений
Пищеварительный тракт птиц, млекопитающих и рыб (редко)
Больной человек эпидемиологически не опасен

Эпидемиология ботулизма
Пути передачи:
алиментарный (основной)
раневой (при травмах в инфицированных тканях в условиях, близких к анаэробным, происходит вегетация спор с последующим токсинообразованием)
спорадические и групповые (чаще семейные) заболевания
высокая естественная восприимчивость, отсутствие иммунитета

Факторы алиментарной передачи
домашние консервированные грибы, овощи, фрукты
соленая и копченая рыба кустарного производства
колбасы, ветчина, окороки домашнего приготовления
консервированное мясо (тущенка)
любая свежеприготовленная пища (если она содержит термоустойчивые споры C. botulinum)

Меры предосторожности:
рекомендуется консервировать овощи (огурцы, зеленый горошек и др.) с добавлением кислоты
не следует консервировать в домашних условиях мясо в герметически закрытых банках
необходимо проваривать перед едой окороки и колбасы домашнего производства
следует тщательно промывать грибы перед маринованием (обильно контаминированы спорами)
при заготовке рыбы она должна быть выпотрошенной

Ботулотоксин
8 серологических вариантов ботулотоксина и, соответственно, 8 серологических типов C. botulinum — А, В, С1, С2 (не имеет свойств нейротоксина), D, Е, F и G
A – высокая летальность
B – низкая летальность
C, D – получены у скота, не вызывают заболевания у людей
E – ассоциирован с рыбой, продуцируется C. butyricum, протоксин, активируется под действием ферментов ЖКТ в токсическую форму, тяжелые формы заболевания
F – продуцирует C. baratii
G – в почве Аргентины, в литературе описаны единичные случаи заболевания людей

Ботулотоксин
самый сильный из всех известных бактериальных ядов
при кипячении разрушается за 20 мин
устойчив к действию пепсина и трипсина, инактивируется щелочными растворами (pH ≥ 8)
не разрушается даже при высоких (до 18%) концентрациях поваренной соли

Патогенез
Фактором патогенности Clostridium Botulinum является экзотоксин, который является наиболее сильным из известных ядов. Он получен в кристаллическом виде и представляет собой белок из 19 аминокислот. В 1г кристаллического токсина содержится до 30 биллионов DLM для мыши.

Основная точка приложения нейротоксина –
избирательное действие в подавлении функциональной активности больших (фазических) мотонейронов передних рогов спинного мозга и аналогичных им клеток периферических ядер двигательных черепных нервов с одновременным угнетением их функций и как трофических центров для толстых мякотных волокон при практической интактности медленных мотонейронов

Об избирательном действии токсина на большие двигательные мотонейроны говорит отсутствие надядерных поражений, нарушение чувствительности и мозжечковых расстройств

На ряду с поражением фазических мотонейронов поражается и парасимпатическая нервная система на уровне стволового и кресцового отделов. Диссоциация симпатико-парасимпатического влияния приводит к резкому повышению содержания адреналина во всех органах и тканях.

Клиническая картина ботулизма
Инкубационный период ботулизма колеблется в пределах от 2-3 часов до 7-8 суток, в среднем 18-24 часа

Инкубационный период чаще от 2 ч до 2-х суток, максимально до 2-х недель
Смертность: токсин А – наибольшая, В - наименьшая
Клиническая картина пищевого ботулизма

Начальный период
острое начало, 3 варианта:
гастроэнтеритический (тошнота, рвота, диарея до 3-5 раз, схваткообразные боли в животе) – длится чаще не более 1 суток, диарея сменяется запорами
«глазной», или офтальмоплегический – расстройства зрения («туман», «мушки» перед глазами, парез аккомодации и «острая дальнозоркость»)
острой дыхательной недостаточности (чувство нехватки воздуха, стеснения или тяжести в груди)
головная боль, головокружение, общая мышечная слабость

Период разгара
двусторонние симметричные парезы и параличи без нарушения чувствительности + вегетативные нарушения
офтальмоплегия (появляется наиболее рано): расплывчатость, двоение предметов, мидриаз, анизокария, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, страбизм, птоз, нарушение движения глазных яблок, нистагм (III, IV, VI ч.н.)

Период разгара
парез мягкого неба и надгортанника: поперхивание, выливание жидкости через нос, гнусавость, дисфагия, дизартрия (IX и X ч.н.)
дизартрия и полная неподвижность языка (XII ч.н.)
амимичное, маскообразное лицо (VII ч.н.)

Период разгара
исчезновение кашлевого рефлекса, отсутствие диафрагмального дыхание, резкое ограничение подвижности межреберных мышц, в тяжелых случаях – острая дыхательная недостаточность
нисходящие мышечные парезы и параличи: больные малоподвижны, при ходьбе неустойчивы; сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют

Двухсторонний паралич отводящего нерва (VI), дилатация зрачка, птоз у пожилой женщины с ботулизмом на ИВЛ

Птоз
Мидриаз
Амимия
Стробизм

Мидриаз
Амимия
Стробизм

Птоз
Мидриаз
Амимия
Страбизм

Тяжелый ботулизм, дыхательная недостаточность,
ИВЛ

Нарушение глотания проявляется ощущением “комка в горле”, затруднением глотания сухой, твердой пищи, чему способствует и сухость во рту. В последующем больные испытывают затруднения при глотании полужидкой, жидкой пищи.

обращает внимание гнусавый и хриплый голос, затем присоединяется дизартрия, изменяется тембр голоса, обусловленный парезом голосовых связок. При объективном исследовании: ограничение движений языка, неподвижность и нависание мягкого неба, снижение или полное отсутствие глоточного рефлекса.

Самым же неблагоприятным проявлением ботулизма является парез дыхательных мышц: межреберных и диафрагмы, что ведет к развитию острой дыхательной недостаточности (удушью, одышке).

При исследовании органов брюшной полости обращает на себя внимание вздутие живота, в тяжелых случаях выраженное значительно.
Больных беспокоит запор, газы отходят плохо. В органах мочевыделительной системы нарушений не выявляется.

Критерии тяжести
легкая форма: малая выраженность клинической симптоматики (изолированная офтальмоплегия или гастроэнтерит)
среднетяжелая форма: неврологические проявления выражены, но отсутствуют признаки ОДН и не нарушено глотание
тяжелая форма: признаки ОДН и любой степени выраженности нарушение глотания

Период выздоровления
иннервация в области пораженных синапсов со временем восстанавливается
выздоровление медленное (недели-месяцы)
быстро проходят глазодвигательные нарушения, нарушения дыхания и глотания
долго сохраняется общая слабость, астеновегетативные явления
необратимые остаточные явления не характерны
больной выписывается из стационара после полного восстановления глотания, фонации и артикуляции

Диагностика ботулизма
до настоящего времени базируется в основном на клинических и эпидемиологических данных.

Отличительные признаки ботулизма:
отсутствие лихорадки симметричность неврологической симптоматики
сохранность сознания
отсутствие чувствительных расстройств

Дифференциальный диагноз
пищевые токсикоинфекции
отравление атропином и атропиноподобными препаратами
отравление метиловым спиртом
отравление ядовитыми грибами (строчками и сморчками, бледной поганкой, мухомором)
полиомиелит (бульбарная форма)
вирусные энцефалиты
дифтерийный полиневрит
миастенический синдром

Раневой ботулизм
загрязнение ран спорами C. botulinum с последующим формированием условий, близких к анаэробным
ботулотоксины А и В
длительная инкубация (4-18 дней)
часто потребители инъекционных наркотиков (ПИН)
Раневой ботулизм у наркоманов
Заражение происходит в результате инъекций, исходный материал для приготовления которой загрязнен почвой и, таким образом, контаминирован спорами

Лабораторная диагностика
Наиболее широко для обнаружения и идентификации токсина как в сыворотке больных, так и в окружающей среде, используется биологическая проба на мышах, результат может быть получен на 3-4 сутки.

Ботулизм
младенцев
преимущественно у детей первого года жизни
впервые описан в США в 1975 году
ежегодно в США регистрируется около 60 случаев ботулизма младенцев, в этой стране эта форма заболевания самая частая
особенности микрофлоры ЖКТ младенцев способствуют прорастанию попадающих вероятнее всего с медом спор в вегетативные формы и продуцированию ботулотоксина

Ботулизм младенцев

3-х месячный ребенок с ботулизмом новорожденных: птоз, амимичное лицо, гипотония шеи, туловища, конечностей; офтальмоплегия, слабый крик, ослабленное сосание

Лечение
промывание желудка, инфузионная терапия, форсированный диурез
Антитоксин (лошадиная противоботулиническая сыворотка)
Антибактериальные препараты (левомицетин, ампициллин)
Вентиляционная поддержка

NB! Т.к. антитоксин нейтрализует только свободно циркулирующий в крови токсин, при подозрении на ботулизм промедление недопустимо!
используют гетерологичные антитоксические моновалентные сыворотки
до установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток

Профилактика
санитарный надзор за заготовкой, транспортировкой и хранением овощных, рыбных и мясных полуфабрикатов
соблюдение режимов консервирования продуктов в быту и на производстве
термическая обработка консервированных продуктов перед употреблением
вакцинация полианатоксином лиц, контактирующих по роду деятельности с ботулотоксином
выявление контактных лиц, употреблявших зараженный продукт вместе с заболевшим, однократное введение им по 2000 ЕД сыворотки типов А, В и Е и наблюдение в течение 10-12 дней

Терапия
Специфическим методом терапии является введение противоботулинической лошадиной сыворотки в дозе:
10 тыс.МЕ типа А
5 тыс. МЕ типа В
10 тыс. МЕ типа Е вне зависимости от возраста, массы тела и длительности заболевания.
Сыворотку вводят внутривенно, однократно, после проведения пробы по Безредке и однократного внутривенного введения преднизолона в дозе детям: 1-2 мг/кг, взрослым от 30 до 60 мг.

Учитывая ведущую роль гипоксии в патогенезе ботулизма, эффективным методом лечения является метод гипербарической оксигенации, проводимый в режиме: 40-60 мин при давлении 1,5-2 атмосферы.

С целью дезинтоксикации проводится промывание желудка, очистительные клизмы.
Паренткрально вводится 10% раствор глюкозы, витамины С, группы В; антигипоксанты и антиоксиданты: рибоксин, вит.Е, АТФ, кокарбоксилаза, цитохром, глютаминовая кислота.

При выраженной неадекватности спонтанного дыхания (апноэ, тахипноэ более 40 в 1 мин, нарастание бульбарных расстройств, наличие гиперкапнии, снижение жизненной емкости легких) больные переводятся на искусственную вентиляцию легких.