Высокомощностная брахитерапия в комплексном лечении раннего рака молочной железы

Каприн А.Д. , Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2018
Ohsumi S., Shimozuma K., et al.,2009
Актуальность
В России ежегодно отмечается увеличение количества больных, у которых злокачественные новообразования в молочной железе выявляются на ранних стадиях заболевания.
Так, в 2007 году удельный вес пациентов с I – II стадиями РМЖ составил 62,2%, в 2017г составил 69.9 %1
Увеличение числа больных с ранними формами в развитых странах привело к росту количества органосохраняющих операций, что позволило обеспечить улучшение качества жизни этого контингента2 .

Актуальность
Одной из основных проблем органосохраняющего лечения является более высокий риск развития местных рецидивов опухоли (2 – 20%), по сравнению с радикальной мастэктомией (1 – 12%) 1.
Повышение эффективности лечения и качества жизни у пациенток ранним раком молочной железы путем применения новых схем комплексного лечения является актуальной проблемой.
Разработанный метод комплексного лечения молочной железы не имеет аналогов, так как сочетание гормонотерапии и брахитерапии в литературе не найдено.
1. Fisher B., et al., 2002, Veronesi U., et al, 2002, Beth M., et all 2011, Kedzierawski P.,et al.,2016.

Цель исследования
Повышение эффективности лечения и качества жизни у пациенток ранним раком молочной железы путем применения новых схем комплексного лечения.

Задачи исследования
1.Определение регрессии опухоли после гормонотерапии(локальный контроль)
2. Анализ послеоперационных осложнений
3. Оценка лучевых реакций и осложнений, косметических результатов лечения
4. Исследование отдаленных результатов лечения по показателям местной излеченности, выживаемости
5.На основании полученных результатов, подготовить клинические рекомендации и протокол лечения для применения в медицинских учреждениях РФ

Критерии включения
Возраст ≥ 50 лет
Размер опухоли ≤ 20 мм (Т1 стадия)
Морфологическая структура: инвазивный рак неспецифического типа, дольковая карцинома in situ
Степень злокачественности: низкая и умеренная (I и II степени)
Иммуногистохимическое исследование : Люминальный тип А и Люминальный тип В
Ki-67 не более 40%
Отрицательные хирургические края резекции

Критерии исключения
Пациенты с выраженной сопутствующей патологией, не позволяющей провести лечение в соответствии с протоколом
Поражение регионарных лимфатических узлов
Отдаленные метастазы (М1)
Мутация генов BRCA1, BRCA2, CHEK
Повышенная чувствительность к компонентам лечения
Наличие расширенного внутрипротокового компонента опухоли(EIC)
Нежелание больного участвовать в лечении в рамках протокола
Некомплаентность пациента (несоблюдение рекомендаций врача)
Возникновение нежелательных реакций, делающее невозможным его дальнейшее участие в протоколе

Материалы и методы
30 пациенткам с ранним раком молочной железы было проведено комплексное лечение с использованием высокодозной брахитерапии.
У всех пациенток наблюдалась Ia стадия заболевания (T1N0M0);
Возраст более 50 лет;
Гормонозависимый рак молочной железы
Люминальный тип А - у 26пациенток
Люминальный тип В - у 4 пациенток

Этапы наблюдения
Cроки наблюдения после проведенного лечения (каждые 3 месяца);
Определение регрессии опухоли после проведенного этапа гормонотерапии;
Оценка края резекции удаленного сегмента молочной железы;
Анализ послеоперационные осложнений;
Оценка лучевых реакций и осложнений, косметических результатов лечения;
Анализ непосредственных результатов лечения.

Методика
Первый этап:
Гормонотерапия ингибиторами ароматазы (экземестан) в течение 3 месяцев
Контроль регрессии опухоли - маммография до и после лечения;
УЗИ контроль, интервал 1 месяц

Пациентка Г. Рак правой молочной железы yсТ1N0M0CR
До гормонотерапии
После гормонотерапии

Второй этап:
Радикальная резекция (лампэктомия + лимфодиссекция) молочной железы, интраоперационная установка катетеров (интродьюсеров) со специальными рентгенконтрастными маркерами для проведения высокомощностной брахитерапии (Ir-192).
Интраоперационно проводится срочное морфологическое исследование краев резекции. Исследование патоморфоза опухоли проводится в плановом порядке.
Методика

Третий этап:
В срок 3-5 суток после операции выполнение контрольной МСКТ органов грудной клетки, дозиметрическое планирование на системе Brachyvision.
Четвертый этап :
Проведение высокомощностной брахитерапии (Ir-192) на аппарате Gamma Med plus iX 24 по схеме 3,4 Гр х 2 раза в день, 5 дней, СОД 34 Гр.
Методика

Анализ планирования

Значение постоперационной обработки данных КТ. Мультипланарные реконструкции. Примеры.

Контроль
Наблюдение за больными проводилось в течение 2лет.
В течение этого срока пациентки наблюдались каждые 3 мес.
Проводились следующие исследования: физикальное обследование, маммография, УЗИ молочных желез и зон л/оттока, УЗИ брюшной полости, сканирование костей, рентгенография легких, ЭКГ, ЭХОКГ.

Преимущества методики
Возможность применения локально более высоких доз радиации без ущерба для всего организма;
Местное действие облучения только в зоне неопластического роста при минимальном контакте с другими тканями;
Возможность в перспективе однократного введения радиоизлучателя;
Меньшее по сравнению с дистанционным облучением количество побочных явлений;
Длительный безрецидивный период;
Короткая реабилитация;
В случае рецидива, возможность повторной брахитерапии, или дистанционной лучевой терапии .

Сложность методики
Брахитерапия требует участия целой команды специалистов врачей – онкологов, хирургов, радиологов, физиков, дозиметристов, которые совместными усилиями определяют точное место установки радиоэлемента, продолжительность лечения, суммарную дозу.
Отсутствие сравнительных и проспективных исследований качества жизни.
Учитывая методологические и технические сложности данного вида комбинированного лечения (длительность проведения, возможные осложнения, высокая стоимость) актуальным является уменьшение размеров первичной опухоли и разработка объективных критериев для оценки изменений первичной опухоли под воздействием периоперационной терапии.

Периоперационная гормонотерапия
при раннем гормонозависимом раке молочной железы
В последние годы все более активно разрабатываются комплексные подходы к лечению рака молочной железы. Один из перспективных компонентом комплексного лечения гормонотерапия, целью которой является достижение регрессии первичной опухоли и регионарных метастазов, создание более благоприятных условий для выполнения лампэктомии , улучшение отдаленных результатов.

Результаты лечения
Полная морфологическая регрессия опухоли наблюдалась у 3 пациенток.
Рецидивы и метастазы опухоли за период наблюдения не наблюдались.
5 больных имели кожные реакции в виде эритемы I степени выраженности. У 7 пациенток наблюдалась пигментация, отмечен 1 случай инфицирования послеоперационной раны.
Отмечен фиброз мягких тканей у 1 пациентки.
Со стороны функции сердца и легких осложнений не было.
У всех пациенток наблюдался хороший косметический результат.
Средний срок пребывания в стационаре 12 суток.

Пациентка П. Рак левой молочной железыT1cN0M0
Cрок наблюдение 3 месяца
Пациентка Л. Рак правой молочной железы T1cN0M0
Срок наблюдения месяц

Пациентка К. Рак правой молочной железы yрТ1сN0M0
после операции
через 6 месяцев

Пациентка В. Рак правой молочной железы уpТ1cN0M0
после операции
через 6 месяцев