Бронхолегочная дисплазия

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода, проявляющееся дыхательной недостаточностью, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями.

Развитие легких:
Эмбриональный период (4-6 недели)
Псевдогландулярный период ( 7-16 недели)
Каналикулярный период (17-27 недели)
Саккулярный период (28-35 недели)
Альвеолярный период (36неделя- 3 года)

Ингибирование альвеоляризации
Волюмотравма и баротравма
Кислород (гипероксия или гипоксия)
Воспаление(цитокины TGFa, IL-П, IL-6, IL-13)
Инфекция
Неадекватное питание
Кортикостероиды

Этиологические факторы повышающие риск развития БЛД
Причины, приводящие к рождению недоношенного ребенка:
Гинекологический и акушерский анамнез: Невынашиваемость, частые прерывания беременности, привычные выкидыши, преждевременные роды за счет гестоза, ХФПН и др., специфические и неспецифические заболевания органов репродуцирования.
Соматический анамнез: ОРВИ в различные сроки беременности, инфекционный процесс, хронические заболевания.
Анамнез родов: длительный безводный период, затяжные и стремительные роды, тяжелая гипоксия плода, асфиксия новорожденного, аспирация мекония, травматичные роды и др.

Состояния новорожденного, требующие респираторной поддержки:
Внутриутробные инфекции с преимущественным поражением легких (герпетическая, хламидийная, микоплазменная, бактериальная и др.), и их комбинации.
Степень гестации. Чем меньше масса ребенка при рождении, тем выше риск развития БЛД. В основном, масса тела варьируется в пределах до 1000 - 1400 г., а срок гестации 27-34 недели.
Отечный синдром. Чрезмерное введение жидкости в организм ребенка усиливает интерстициальный отек легочной ткани.
Персистирующие фетальные коммуникации преимущественно с лево-правым шунтом и легочной гипертензией не позволяющие вовремя отходить от высоких концентраций кислородовоздушной смеси.
Синдром мекониальной аспирации. Многократный лаваж трахеобронхиального дерева.

Собственно искусственная вентиляция легких:
Длительная ИВЛ с применением «жестких» режимов (FiO2 > 0,6; PEEP > 4 – 6 см. вод. ст.; RR > 70-80 в мин.; MAP > 13-14).
Не адекватно «жесткие» режимы ИВЛ, более 6-7 суток, по
причине тяжелых поражений головного мозга различного
генеза.
Пролонгированная ИВЛ без контроля за механикой дыхания.
Травматизация «здоровой» ткани легких оказывается намного
сильнее, чем уже пораженной инфекционным процессом.
Качество аппарата ИВЛ, дисбаланс температурного режима и
неадекватное увлажнение в контуре респиратора.

Механизмы развития БЛД.
Незрелость
Токсическое действие каслорода
Баротравма легких
Респираторные расстройства, по поводу которых проводится ИВЛ
Инфекция
Отек легких
Легочная гипертензия
Наследственная предрасположенность
Гтповитаминозы А и Е

Незрелость у недоношенного ребенка анатомических структур легкого, системы сурфактанта и созревающей одновременно с ней, в третьем триместре беременности, антиоксидантной системы легких, включающей супероксиддисмутазу, глютатион пероксидазу и каталазу, играет роль в избыточном растяжении дыхательных путей и предрасполагает к баротравме и повреждению кислородом [Fitzerald D. et al., 1994].

Токсическое действие кислорода
Гипероксидное повреждение легких приводит к некрозу эпителия дыхательных путей, эндотелия легочных капилляров, трансформации альвеолоцитов II типа в альвеолоциты I типа [Evans M. J., 1994]. Следствием "окислительной атаки" является нарушение мукоцилиарного клиренса, развитие ателектазов и легочной гипертензии.

Баротравма легких
Токсическое действие высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси приводит к повреждению эпителиального и эндотелиального клеточных барьеров и развитию протеинсодержащего отека легочной ткани, что сопровождается снижением растяжимости альвеол, уже нарушенной вследствие дефицита сурфактанта. Снижение комплайнса легких и нарастающие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений обуславливают необходимость использования более высоких параметров ИВЛ, что замыкает порочный круг, усиливая повреждение легких [Davis J. M., Rosenlfeld W. N., 1994]. Частые колебания температуры и влажности в ходе ИВЛ нарушают мукоцилиарный клиренс. Применение ИВЛ с постоянным положительным давлением способствует возникновению разрывов альвеол с образованием интерстициальной эмфиземы и пневмоторакса.

Респираторные расстройства, по поводу которых проводится ИВЛ
Первичные (синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран, ателектаз, болезни утечки воздуха)
Вторичные (апноэ, персистирующее фетальное кровообращение и другие формы врожденных болезней сердечно-сосудистой системы, в частности врожденных пороков сердца, особенно с обогащением малого круга кровообращения.

Инфекция
Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis, цитомегаловирус,
Pneumocysta carinii
Указанные возбудители могут вызывать хорионамнионит, преждевременные роды, а также легочные поражения (воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, инактивацию сурфактанта). Одной из причин развития вторичной инфекции, вызванной внутрибольничной флорой, является интубация трахеи.

Отек легких
Причинами его могут быть:
избыточный объем инфузионной терапии,
нарушения выведения жидкости,
открытый артериальный проток.

Легочная гипертензия
При БЛД диаметр артерий, по которым кровь поступает к тканям, подвергшимся рубцеванию, уменьшается, их мышечная стенка утолщается. Фиброзные изменения части артерий приводят к снижению суммарного поперечного сечения артериального русла легких. Повышенная проницаемость капилляров, низкое онкотическое давление крови, повышенный вследствие ИВЛ синтез вазопрессина и альдостерона и ухудшение лимфатического дренажа на фоне фиброзных изменений лимфатических сосудов способствуют развитию интерстициального отека легких. Это пролонгирует течение тканевой воспалительной реакции и ведет к развитию структурных аномалий сосудов, усугубляющих легочную гипертензию.

Наследственная предрасположенность
Имеются эпидемиологические данные о большой частоте бронхиальной астмы среди родственников больных БЛД. Делается вывод, что генетически обусловленная гиперреактивность дыхательных путей увеличивает риск развития БЛД [Bertrand J. M. et al., 1985] .

Гиповитаминозы А и Е
Витамин А участвует в нормальном росте и дифференцировке эпителиальных клеток. При его дефиците последовательность патологических изменений такая же, как при БЛД: некротический трахеобронхит, сквамозная метаплазия, снижение растяжимости, увеличение резистенса дыхательных путей, увеличение работы дыхания. У недоношенных с низкой массой тела при рождении имеет место снижение уровня ретинола и ретинол-связывающего белка в сыворотке крови, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, перемещения воды через трахеобронхиальный эпителий и к повышению резистентности дыхательных путей.

Легкая степень: в покое тахипное отсутствует, симптомы бронхообструкции на фоне респираторной инфекции, R-логически выявляется умеренная эмфизема
Средняя степень: тахипное при физической нагрузке, сухие хрипы на выдохе, мелкопузырчатые хрипы на фоне клинического благополучия, обструкция усиливается при респираторной инфекции, R-логически эмфизема + локальный пневмосклероз
Тяжелая степень: в покое тахипное и выраженная обструкция, при аускультации ослабление дыхания, отставание в физическом развитии, легочное сердце, R-логически эмфизема, обеднение легочного рисунка, множественные участки пневмосклероза, ателектазы, дисателектазы, перибронхиальные изменения, кардиомегалия

БЛД - синдром повреждения легких
Классическая БЛД - повреждение легких кислородом, давлением, объемом, ведущее к воспалительной реакции, поражению дыхательных путей, фиброзу и эмфиземе
Новая БЛД - паренхиматозное легочное заболевание, характеризующееся нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого крута у детей с очень низкой массой тела при рождении

Гистология БЛД

Для БЛД характерны следующие нарушения легочных свойств:
Снижение compliance (эластичности легочной ткани); увеличение resistance (динамического сопротивления дыхательных путей);
длинная временная константа;
увеличение анатомического мертвого пространства;
увеличение функциональной остаточной емкости легких (следствие эмфиземы);
аномальное вентиляционно-перфузионное соотношение;
повышенная реактивность бронхов;
обструкция бронхов;
нарушенный газообмен,
низкий дыхательный объем,
увеличение частоты дыхания,
низкое Pa O2,
накопление СО2.

Рентгенологические стадии БЛД:
1-3 день (соответствует картине СДР): нежная нодозно-ретикулярная сеть, воздушная бронхограмма
4-10 день (отражает нарастание легочного отека): уменьшается прозрачность легких, контуры сердца нечеткие, главные бронхи еще воздушны
10-20 день (отражает начинающийся фиброз легочной стромы): образуются мелкокистозные просветления («губка», «пузыри»), контур сердца визуализируется
Старше 1 месяца (хроническая БЛД): линейные и лентообразные уплотнения (участки фиброза), кардиомегалия

1 стадия

2 стадия

3 стадия

4 стадия

Указание в анамнезе на проведение ИВЛ в первые трое суток жизни
Сохранение в возрасте более 28 суток жизни симптомов дыхательной недостаточности
Характерные рентгенологические изменения
Необходимость оксигенотерапии для поддержания РаО2 более 50 мм Hg в возрасте более 28 суток
Критерии БЛД

Осложнения
Лобарные или сегментарные ателектазы
Пневмоторакс;
Правожелудочковая сердечная недостаточность.
Хроническое легочное сердце
Хроническая дыхательная недостаточность
Легочные инфекции
Трахеобронхомаляция.
Рецидивирующий обструктивный бронхит и бронхиальная астма.
Эпизоды гипоксии, которые в результате ненормальной реакции на снижение РО2 у детей с БЛД могут приводить к длительному апноэ с брадикардией.
Преходящая системная артериальная гипертензия
Задержка роста и отставание физического развития.
Задержка нервно-психического развития.
Летальность при БЛД на первом году жизни составляет 23-36%.

Терапия
Щадящее проведение ИВЛ.
Адекватное энергетическое обеспечение (130-140 ккал/кг/сут)
Максимальный покой, оптимальный температурный режим
Жидкостная поддержка ограничивается максимально 150 мл/кг/сут
Бронходилататоры:
теофиллин- максимальная доза 5 мг/кг/сут;
ингаляционно сальбутамол 0,25 мг/кг в 2 мл 0,9% натрия хлорида- максимально 3 дозы;
ипратропиумбромид 0,01 мг/кг – максимально 3 дозы;
дискуссионно- будесонид- 0,25 мг 2 раза в день.

Диуретики:
комбинация гидрохлортиазида и спиронолактона по 2 мг/кг/сут каждого в два приема под контролем электролитов в плазме и моче.
коротким курсом (до 1 недели)- фуросемид (1 мг/кг в/в или в/м или 2 мг/кг внутрь) от 1 до 3 раз в день. Современная тактика применения этого препарата при БЛД предусматривает введение через небулайзер 1 мг/кг внутривенного препарата, растворенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 6 ч, это приводит к улучшению растяжимости легких и дыхательного объема без влияния на функции почек.

Глюкокортикоиды
Положительные эффекты:
Стабилизация клеточные и лизосомальных мембран;
Стимуляция синтеза сурфактанта;
Повышение сывороточной концентрации вит А;
Ингибирование простагландина и лейкотриенов;
Разрушение агрегации гранулоцитов;
Улучшение легочной микроциркуляции.
Отрицательные эффекты:
Ингибирование альвеоляризации;
Артериальная гипертензия;
Гипергликемия;
Задержка воды;
Потеря веса/избыточная весовая прибавка;
Желудочно-кишечные кровотечения;
Перфорация кишечника;
Нейротоксичен;
Церебральный паралич;
Адреналовая супрессия.

Схемы ГК-терапии
0.6 мг/кг/сут - 0,4 мг/кг/сут – 0,2 мг/кг/сут – редуцируем каждые 2 дня.
0,3 – 0,5 мг/кг/сут в 2 приема на 3 дня, затем отмена на 7-10 дней, затем снова в такой же дозе еще 3 дня.
0,1 мг/кг/сут – 3 дня, для недоношенных детей сроком гестации до 28 недель доза составляет 0,05 мг/кг/сут.

Антибактериальная терапия
Выбор антибиотика производится с учетом предполагаемого возбудителя: цефалоспорины III поколения, имипенемы, аминогликозиды назначаются при частом внутрибольничном инфицировании аэробными грамотрицательными бактериями; макролиды - при атипичной этиологии инфекции.
Отмечен положительный эффект кларитромицина у детей раннего возраста с БЛД, связанной с колонизацией дыхательных путей U. urealyticum. Предполагается, что своевременная адекватная антибактериальная терапия детей в таком случае может предупредить последующее развитие у них бронхиальной астмы.

При подтвержденной респираторно-синцитиальной инфекции нижних дыхательных путей у детей с БЛД в США используют рибавирин. Кроме того, в лечении таких детей доказана важная роль активного воздействия на процессы воспаления путем назначения иммуноглобулинов, препаратов, воздействующих на протеазы, уровень которых значительно увеличен при БЛД. В настоящее время с этой целью изучается эффективность рекомбинантных ингибиторов протеаз.

Физиотерапия - при БЛД особенно важна!
NO (оксид азота) – короткоживущий газ, являющийся селективным вазодилататором. При ингаляции очень быстро метаболизируется эритроцитами, системной гипотензии не наступает.