Желчнокаменная болезнь

Определение:
Заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в ЖП (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз) ,которое может протекать с симптомами жёлчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

Камни в желчном пузыре:

Эпидемиология:
В экономически развитых странах ЖКБ развивается у 10-15% населения.
В возрасте от 21 до 30лет- 3-4% населения;
От 41 до 50лет- 5%,
старше 60лет- до 20%,
старше 70лет- до 30%. Преобладающий пол- женский (2-5:1)

Факторы, предрасполагающие к образованию жёлчных камней:
Женский пол
Возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ)
Генетические и этнические особенности
Характер питания- чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием ХС, животных жиров, сахара, сластей.
Беременность (многократные роды в анамнезе)
Ожирение
Голодание
Заболевания подвздошной кишки- синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и др.
Применение некоторых ЛС- клофибрата, эстрогенов, соматостатина и др.

Профилактика ЖКБ:
Поддержание оптимального ИМТ и достаточный уровень физической активности
Быстрое снижение массы тела(>2кг/нед на протяжении 4нед.и>)- препараты урсодезоксихолевой кислоты 8-10мг/(кгˣсут)
При длительном парентеральном питании необходимо оценить целесообразность в/в введения холецистокинина 58нг/(кгˣсут). Холецистокинин предотвращает развитие сладж-феномена у этой группы больных

Профилактика осложнений ЖКБ:
Лучшая профилактика- своевременное оперативное лечение.

Лапароскопическая холецистэктомия при наличии бессимптомного камненосительства проводится по строгим показаниям:
Кальцифицированный («фарфоровый») ЖП
Камни размером>3см
Предстоящее длительное пребывание в месте с отсутствием квалифицированной медицинской помощи
Предстоящая трансплантация органов

Скрининг:
УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ЖКБ и рака жёлчного пузыря:
С ↑ ИМТ, ведущим малоподвижный образ жизни
Больным с жалобами на дискомфорт в правой подреберьной и эпигастральной областях
Пациентам, имеющим факторы риска ЖКБ.

Классификация:
Жёлчные камни
По локализации:
В жёлчном пузыре;
В общем жёлчном протоке
В печёночных протоках
По количеству камней:
Одиночные
Множественные

Классификация:
Жёлчные камни
По составу:
Холестериновые- содержат в основном ХС, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру; d=4-15мм; типичная локализация- ЖП
Пигментные (билирубиновые)- малые размеры, обычно множественные; жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные, располагаются как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках;
Смешанные (обнаруживаются наиболее часто)- чаще множественные, разнообразной формы; в их состав входят ХС, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.

Камни в желчном пузыре:

Камни в желчном пузыре:

Камни в желчном пузыре (классификация по составу):
1-холестериновые
2-бурые
и чёрные
пигментные
3-смешанные

Схема образования желчных кислот у человека

Как образуются холестериновые камни?
Растворение конкрементов
Образование конкрементов
Первичные и третичные желчные кислоты
Холевая
Хенодезоксихолевая
Урсодезоксихолевая (Урсофальк)

Патогенез образования холестериновых камней

Заболевания билиарного тракта сопровождаются:
Нарушением процессов переваривания и всасывания
Развитием избыточного бактериального роста в кишечнике
Нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта

Метаболизм желчных кислот в организме

Роль дисбиоза в патогенезе заболеваний билиарного тракта
у большинства больных с билиарной патологией выявляются нарушения кишечного микробиоценоза
они существенно влияют на:
- течение заболевания
- темпы регрессии болевого синдрома
- усиливают диспепсические симптомы

Влияние дисбиоза на билиарный тракт

Классификация
ЖКБ по клиническому течению:
Латентная форма (камненосительство)
Первично-хронический холецистит
Жёлчная колика
Хронический рецидивирующий холецистит

Прогрессирование функциональной патологии в органическую
Дисфункция желчного пузыря
Дисфункция сфинктера Одди
Хронический бескаменный холецистит
Бессимптомное носительство
Острый и хронический калькулезный холецистит
Отключенный желчный пузырь
Билиарный сладж
может встречаться на любой стадии заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖКБ
1. стадия – начальная, или предкаменная:
а) густая неоднородная желчь
б) формирование билиарного сладжа:
с наличием микролитов
с наличием
замазкообразной желчи (ЗЖ)
с сочетанием
замазкообразной желчи с
микролитами

2. стадия – формирование желчных камней:
а) по локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках
б) по количеству конкрементов: одиночные, множественные
в) по составу:
холестериновые, пигментные,
смешанные
г) по клиническому течению:
латентное течение, с наличием
клинических симптомов- болевая
форма с желчными коликами,
диспепсическая форма, под маской
других заболеваний
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖКБ

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖКБ
3. стадия – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита
4. стадия- стадия осложнений

Билиарный сладж 1 типа
Взвесь гиперэхогенных частиц (76%) – точечные, единичные или множественные, смещаемые, гиперэхогенные образования, выявляемые при изменении положения тела пациента

Билиарный сладж 2 типа
Эхонеоднородная желчь - единичные или множественные участки повышенной эхогенности с четким или размытым контуром, не дающие акустической тени

Билиарный сладж 3 типа
Замазкообразная желчь – эхонеоднородная желчь со сгустками различной плотности, смещаемыми, иногда с акустической тенью за сгустком

Диагностика:
Часто ЖКБ протекает бессимптомно:
латентное течение: 60-80% лиц с камнями в ЖП и у 10-20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке.
Диагноз ЖКБ ставят на основании: 1.клинических данных(наиболее частый вариант у 75% больных- жёлчная колика)
2.результатов УЗИ

План обследования:
Сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаления ЖП)
УЗИ органов брюшной полости.
Однако если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценивают как высокую при следующих клинико-лабораторных признаках:
Желтуха;
Расширение жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ
Изменение печёночных проб (общий билирубин, АЛТ,АСТ, Ɣ-ГТП, ЩФ(↑ при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлчного протока)
Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита

Анамнез(1):
Основное клиническое проявление ЖКБ- жёлчная колика (вследствие обструкции пузырного протока):
ЖАЛОБЫ:
Острые висцеральные боли с локализацией в эпигастральной или правой подрёберной области
У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо.
Продолжительность колики от 15мин до 5-6 ч. Боли ↑5-6ч должны настораживать в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита

Анамнез(2)
ЖАЛОБЫ:
Повышенная потливость, гримаса боли на лице и вынужденное положение - на боку с поджатыми к животу ногами
Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания
Возможно ↑ʈ . Однако длительная гипертермия (↑38С)+ интоксикация свидетельствуют о присоединении острого холецистита
Желтуха- признак обструкции жёлчевыводящих путей

Физикальное обследование:
Возможно выявление симптома мышечной защиты
Усиление боли при пальпации в области правого подреберья и при поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге
Симптом Мёрфи- непроизвольная задержка дыхания на высоте вдоха во время пальпации ЖП из-за усиления болезненности)

Лабораторные исследования(1):
Обязательные лабораторные исследования:
Общеклинические исследования: клин.анализ крови, ретикулоциты, копрограмма, общий анализ мочи, глюкоза плазмы крови
Показатели липидного обмена: ХС, ЛПНП, ЛПОНП
Функциональные пробы печени: АСТ, АЛТ, ГГТП, ПТИ, ЩФ, билирубин: общий, прямой
Ферменты ПЖ: амилаза крови, амилаза мочи

Лабораторные исследования(2)
Дополнительные лабораторные исследования:
Функциональные пробы печени:
Альбумин крови
Тимоловая проба
Сулемовая проба
Маркёры вирусов гепатита:
HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В)
анти-HBc (АТ к ядерному АГ геп.В)
анти-HCV (АТ к вирусу геп.С)
Ферменты поджелудочной железы:
Липаза крови

Инструментальные исследования(1):
Обязательные инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: камни в ЖП и пузырном протоке. Чувствительность УЗИ-89%, специфичность-97%; для камней в общ. жёлчном протоке чувствительность- менее 50%, специфичность- 95%
Необходим целенаправленный поиск:
Расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков;
Конкрементов в просвете жёлчного пузыря и желчевыводящих путей
Признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки ЖП.
Обзорная рентгенография области ЖП: чувствительность метода- 20% ввиду их частой рентгенонегативности
ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и 12ПК, осмотра большого сосочка 12ПК при подозрении на холедохолитиаз

УЗИ органов брюшной полости: камень в ЖП:

Обзорная рентгенография области правого подреберья при желчнокаменной болезни:

Дополнительные инструментальные исследования:
Пероральная или в/в холецистография.
Значимым результатом исследования можно считать «отключенный» желчный пузырь (внепечёночные жёлчные пути контрастируются, а пузырь не определяется), что свидетельствует об облитерации или закупорке пузырного протока.
КТ органов брюшной полости (ЖП, жёлчных протоков, печени, ПЖ) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности

Дополнительные инструментальные исследования:
ЭРХПГ- высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи
Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость жёлчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение ЭРХПГ. У больных ЖКБ определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в ЖП и кишечник.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в желчевыводящих путях. Чувствительность- 92%, специфичность- 97%.

Стрелками показано селективное введение контрастного вещества в общий желчный и панкреатический протоки (ретроградно)
Схема проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)

ЭРХПГ= Рентгеноскопия + эндоскопия
Расширение холедоха. Камень в холедохе. Литоэкстракция корзинкой Дормиа FG-22Q. Струна-проводник в холедохе.

Дифференциальный диагноз:
Билиарный сладж
Функциональные заболевания жёлчного пузыря и желчевыводящих путей
Патология пищевода: эзофагит, эзофагоспазм, ГПОД.
ЯБ желудка и 12ПК
Заболевания ПЖ: острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли.
Заболевания печени
Заболевания толстой кишки: СРК,
Заболевания лёгких и плевры
Патология скелетных мышц

Тактика ведения больных на стадии билиарного сладжа
Больным с впервые выявленным билиарным сладжем в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимо назначение диетотерапии (дробное питание и ограничение употребления легкоусваиваемых углеводов и холестеринсодержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 месяца. При сохранении билиарного сладжа к диетотерапии и необходимо добавить медикаментозное лечение.
Больным с билиарным сладжем в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и замазкообразной желчью вне зависимости от клинической симптоматики необходимо проведение консервативной терапии.
(РЕКОМЕНДАЦИИ
НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ)

Тактика ведения больных на стадии билиарного сладжа
Базисным препаратом при всех формах БС является УДХК, которая назначается в дозе 10-15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1-3-х месяцев с проведением контрольных УЗИ ежемесячно.
В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3 мес. При БС, протекающим на фоне гипотонии желчного пузыря и (или) гипертонуса сфинктера Одди к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки или
гимекромон (Одестон) 400 мг 3 раза в сутки. При нарушении психо-эмоционального и (или) вегетативного равновесия
- 2-меркаптобензимидазол (Афобазол) в дозе 10 мг 3 раза в сутки до полного исчезновения сладжа.
(РЕКОМЕНДАЦИИ
НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ)

Лечение
Цели терапии:
Удаление жёлчных камней (либо самих камней из желчевыводящих путей, либо жёлчного пузыря вместе с конкрементами)
Купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению).
Предотвращение развития осложнений, как ближайших(острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдаленных (рак жёлчного пузыря)

Показания к госпитализации:
В хирургический стационар:
Рецидивирующие жёлчные колики
Острый и хронический холецистит и их осложнения
Острый билиарный панкреатит
В гастроэнтерологический стационар:
Хронический калькулёзный холецистит- для детального обследования и подготовки к оперативному и консервативному лечению
Обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хр.билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди)

Продолжительность стационарного лечения:
Хр.калькулёзный холецистит- 8-10 дней
Хр.билиарный панкреатит- 21-28 дней
Лечение включает в себя диетотерапию, применение ЛС, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство

Немедикаментозное лечение:
Диетотерапия: при всех стадиях 4-6-разовое питание с исключением продуктов, усиливающих желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы.
Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Должна включать большое кол-во растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику киш-ка, но и уменьшает литогенность желчи.
При жёлчной колике необходим голод в течение 2-3дней

Альтернативные методы лечения ЖКБ (при сохраненной функции ЖП)
1.Экстракорпоральная литотрипсия Дробятся конкременты без признаков кальцификации:одиночный d < 3см, множественные (n>3, d<1см)
После дробления в течение 3-6 мес прием препаратов УДХК.
2.Медикаментозное растворение камней.
Агафонова Н.А.

Лекарственная терапия:
Пероральная литолитическая терапия:
Урсодеоксихолевая к-та замедляет всасывание холестерина в кишке и способствует переходу ХС из камней в жёлчь
Агафонова Н.А.

Механизмы действия УДХК
Гипохолестеринемический эффект:
- снижение всасывания холестерина в кишечнике
- снижение синтеза холестерина в печени
- снижение экскреции холестерина в желчь
Холеретический эффект:
- вытеснения пула токсичных гидрофобных ЖК за счет конкурентного захвата рецепторов в подвздошной кишке
- стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах (путем активации Са-зависимой α-протеинкиназы)
- индукция бикарбонатного холереза (усиливает выведение гидрофобных ЖК в кишечник)
Литолитический эффект:
- снижение литогенности желчи
- стимуляция выхода холестерина из камней в желчь
- предупреждение образования камней

Холелитиаз и растворение желчных камней
Терапия
Пероральное растворение камней
Холецистэктомия
Литотрипсия (редко)
Доминирует хирургический подход
Лапароскопическая холецистэктомия показана при ЖКБ с наличием симптомов
Литолитическая терапия требует длительного приема УДХК (6 мес – 2 года )
Частичное растворение у 40-60% больных, полное – у 33-50%
Но у 50% больных в течение 5 лет возникает рецидив камнеобразования – требуется поддерживающая терапия УДХК в меньших дозах

Медикаментозное растворение камней может быть рекомендовано :
При наличии чисто холестериновых камней!
При этом : - клинические проявления заболевания не требуют срочного хирургического вмешательства - имеется повышенный риск операции - при отказе от хирургического лечения.
Агафонова Н.А.

Показания к литолитической терапии по данным УЗИ
1.Гомогенная, низкоэхогенная структура конкремента
2.Округлая или овальная форма конкремента
3.Поверхность конкремента близкая к ровной или в виде тутовой ягоды
4.Неинтенсивная, плохо заметная акустическая тень позади конкремента
5.Медленное падение конкремента после изменения положения больного
6.Размеры конкремента <10мм
7.Объем конкрементов не более 25% объема желчного пузыря
Агафонова Н.А.

Определение прогноза литолиза по данным КТ
Компьютерная томография проекции желчного пузыря без контрастирования —для оценки плотности камней и желчи по шкале Хаунсфилда, по результату которой судят об эффективности и продолжительности литолиза
Выявление камней на КТ происходит при плотности выше +70HU. До этого предела — определяется участок с повышением эхоплотности желчи
Препараты УДХК ( урсосан) рекомендуется пациентам с плотностью камней, не превышающих +100HU
В. Г. Радченко и соавт. – СПб., 2010

Медикаментозное растворение
Используются препараты УДХК (Урсофальк)
Дозы 15 мг на 1 кг массы тела.
Суточная доза принимается вечером перед сном или делится на 2 приема 1\3 дозы днем и 2\3 дозы вечером перед сном.
Контроль УЗИ через 2-3 месяца.
Отсутствие динамики через 6 месяцев – оперативное лечение.
После растворения камней : 3 мес. - прием УДХК в полной дозе 3 мес. - прием УДХК в ½ дозе
Контроль УЗИ 2 раза в год.

Профилактики образования камней должна обязательно проводится при:
Цирроз печени
Сахарный диабет
Ожирение
Быстрое похудание
Полностью парентеральное питание
После резекции желудка

Применение УДХК для профилактики камнеобразования
УДХК по сравнению с плацебо (n=233)
Пациенты с ожирением и наложением обходного желудочного анастомоза (для похудания)
Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контроллируемое исследование
Урсофальк в дозе 300, 600 и 1200 мг в сут
Sugerman et al
1999

Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии:
В ранних стадиях заболевания
При неосложненном течении ЖКБ, редких эпизодах жёлчной колики, умеренном болевом синдроме
При наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии)
При наличии в пузыре некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ менее 70Ед по Хаунсфилду)
При размерах камней не более 15мм (при сочетании с ударно-волновой литотрипсией- до 30мм), наилучшие результаты отмечают при диаметре конкрементов до 5мм
При единичных камнях, занимающих не более 50%ЖП
При сохраненной сократительной Ф ЖП

Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ:
Осложненная ЖКБ, в том числе острый и хронический ХС, т.к.показана быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии
Отключённый ЖП
Частые эпизоды жёлчной колики
Беременность
Выраженное ожирение
Открытая язва желудка или 12ПК
Сопутствующие заболевания печени- острый и хронический гепатит, цирроз печени
Хроническая диарея
Карцинома ЖП
Наличие в ЖП пигментных и обызвествленных холестериновых камней
Камни d>15мм
Множественные камни, занимающие более 50% просвета ЖП

Показания к хирургическому лечению:
Наличие крупных и мелких конкрементов в ЖП, занимающих >50% его объёма
Течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов
Отключённый ЖП
ЖКБ, осложненная холециститом и/или холангитом
Сочетание с холедохолитиазом
ЖКБ, осложненная развитием синдрома Мирицци
ЖКБ, осложненная водянкой, эмпиемой ЖП
ЖКБ, осложненная перфорацией, пенетрацией, свищами
ЖКБ, осложненная билиарным панкреатитом
ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего жёлчного протока

Методы хирургического лечения:
Лапароскопическая или открытая холецистэктомия
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе)
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Холецистэктомия:
При бессимптомном камненосительстве не показана
Выполняют при наличии симптоматики ЖКБ (особенно частой)
Следует отдавать предпочтение лапароскопической холецистэктомии
Сроки проведения холецистэктомии:
Традиционно:
Отсроченное(ч/з 6-8нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением АБ
Раннее (в течение нескольких дней от начала заболевания) оперативное лечение
Получены данные: ранняя лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но существенно сокращает сроки лечения.

Холецистэктомия- схема операции:

Лапароскопическая холецистэктомия

Преимущества лапароскопической холецистэктомии:
Меньшая выраженность болевого синдрома
Сокращение сроков пребывания в стационаре
Меньшая травматичность
Более короткий послеоперационный период
Лучший косметический резльтат

Лапароскопическая холецистэктомия
Проводится ч/з 4 разреза менее 1см каждый

Противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии:
Абсолютные противопоказания: практически нет
Относительные противопоказания:
Острый холецистит при длительности заболевания >48ч
Перитонит
Острый холангит
Обтурационная желтуха
Внутренние и наружные жёлчные свищи
Цирроз печени
Коагулопатия
Неразрешившийся острый панкреатит
Беременность
Патологическое ожирение
Тяжёлая лёгочно-сердечная недостаточность

Ударно-волновая литотрипсия применяется при:
Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней d<30мм
Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней)
Функционирующий ЖП по данным пероральной холецистографии
Сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии

Ударно-волновая литотрипсия:
Piezolith 3000

2 конкремента после сеанса ударно-волновой литотрипсии:

Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия:
Показана в первую очередь при холедохолитиазе

Сравнительная характеристика различных вмешательств на ЖП при ЖКБ:

Осложнения ЖКБ:
Обтурация камнем пузырного или общего жёлчного протоков
Острый холецистит и холангит
Вклинение камня в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Острый билиарный панкреатит
Хронический холецистит

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение в амбулаторно- поликлинических условиях
Особенно тщательно наблюдать пациентов с бессимптомным камненосительтвом. При появлении какой-либо динамики: лабораторноное обследование+УЗИ
При проведении пероральной литолитической терапии- регулярный контроль конкрементов с помощью УЗИ
При терапии хенодеоксихолевой кислотой рекомендован контроль функциональных проб печени 1 раз в 2-4 нед.

Обучение больного:
Проинформировать относительно природы его заболевания и возможных осложнениях
Рекомендовать режим и характер питания
При пероральной литолитической терапии необходимо обосновать длительность лечения и возможность его неудачи
Убедить в необходимости своевременной плановой операции