Оперативные вмешательства на поджелудочной железе

Поджелудочная железа (pancreas)
Поджелудочная железа лежит позади желудка на задней брюшной стенке в regio epigastrica, заходя своей левой частью в левое подреберье, а сзади прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и аорте. Поджелудочная железа располагается забрюшинно, однако оперативный доступ к ней осуществляется через переднюю брюшную стенку и брюшную полость.

Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе
1. Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы (созданные хирургическим путём соустья между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта) при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки.
2. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; тотальная панкреатодуоденэктомия; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса.

Оперативные доступы
1. Лапаротомия
2. После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти следующими путями:
a. Через желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum). Ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, желудок отодвигают кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой – книзу;
b. Через брыжейку поперечной ободочной кишки (mesocolon). Этот доступ применяется при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия);
c. Через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки (lig.hepatogastricum) между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном желудке и прощупывании железы через связку желудка выше его малой кривизны;
d. Через желудочно-селезеночную связку (lig. gastrolienale). Селезенку подтягивают кверху для обнажения хвоста поджелудочной железы;
e. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Применяется для обнажения головки поджелудочной железы.

Техника мобилизации duodenum по Кохеру (Vautrin-Kocher)
На первом этапе отводят вниз поперечную ободочную кишку и ее брыжейку (острым путем с помощью ножниц). Поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой оборачивают салфеткой и оттесняют вниз.
На втором этапе рассекают брюшину по всей длине латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до латерального сегмента горизонтальной части, включая его и передний листок lig. hepatoduodenale. Латеральный край нисходящей части двенадцатиперстной кишки отводят вверх и влево. Такой прием дает возможность хирургу легко мобилизовать duodenum и головку pancreas в практически бескровной зоне фасции Treitz (fascia retropancreatica).

Оперативные вмешательства на поджелудочной железе
При острых панкреатитах применяется рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки.
При хронических панкреатитах проводятся резекция поджелудочной железы и панкреатоеюностомия.
При раке поджелудочной железы применяется тотальная панкреатодуоденэктомия: удаляются pancreas, селезенка, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка.

Дренирование сальниковой сумки
1. Чрезбрюшинный способ. Рассекают желудочно-ободочную связку, для этого желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку - книзу. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5-6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают и подшивают к париетальной брюшине.
2. Внебрюшинный способ. Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. При этом способе создается отток, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.

Панкреатодуоденальная резекция
1. Мобилизация двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне;
2. Пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки;
3. Удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки;
4. Наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой;
5. Наложение межкишечного анастомоза.

Резекция хвоста поджелудочной железы
Оперативный доступ: левая верхняя поперечная лапаротомия, в редких случаях срединная лапаротомия.
Этапы и техника резекции:
1. Разрез кожи.
2. Вскрытие сальниковой сумки.
3. Мобилизация селезенки.
4. Пересечение селезеночной артерии и вены.
5. Пересечение хвоста поджелудочной железы.
6. Обработка хвоста поджелудочной железы.
7. Закрытие аппаратным швом.