Диагностика острого аппендицита у беременных

Острый аппендицит (ОА)– это воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры.
Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических операций у беременных. Около 80 % случаев приходится на 1 и 2 триместр, 14% - на 3 триместр, 6% - послеродовый период.

Острый аппендицит (ОА) является наиболее частым хирургическим заболеванием во время беременности - встречается в 0,05-0,13% случаев, а также остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем, угрожающей жизни матери и плода.
Летальность при ОА у беременных в 10 и более раз выше, чем вне беременности, и составляет 2,5-3,0%, а при осложненном ОА до 17%. При неосложненном ОА перинатальные потери составляют около 2-17%, а при перфорации отростка увеличиваются до 19-50%.

Этиология
Растущая матка
Иммуносупрессия
Предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам.
Склонность к запорам
АФО беременной

Положение слепой кишки в различные сроки беременности

В первой половине беременности проявления острого аппендицита не отличаются
от обычных его проявлений

Во второй половине беременности изменяется локализация болей и болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой). Заболевание часто начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. Из болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Роздольского. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в большинстве случаев 8x109-12x109 / л, часто со сдвигом влево.
Особенности течения острого аппендицита у беременных

Особенности клиники ОА
Жалобы пациентки на боль в области пупка , которая распространяется по всему животу, позже переходит в правую подвздошную область;
Учащение частоты пульса (90-100 в мин),
Повышение температуры тела до 38 и выше,
Тошнота , рвота.
Наиболее опасен острый аппендицит во второй половине беременности, особенно в III триместре.
• Несмотря на остроту и тяжесть течения воспалительного процесса, четкие клинические признаки аппендицита часто отсутствуют из-за изменения локализации аппендикса, больших размеров матки и перерастяжения брюшной стенки

Симптомы:
- симптом Щеткина — Блюмберга часто выражен, возникает рано. Легко определить в I триместре и сложнее или невозможно во второй половине беременности, тк аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной.
- симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой повздошной области)
- симптом Ситковского (усиление болей в положении больной на левом боку)

Диагностика
• Жалобы
• Анамнез
• Динамика заболевания (контролируют динамику температуры тела в течение 2 часов, общий анализ крови (лейкоцитоз >12*10^9, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) , биохимическое исследование крови, анализ мочи)
• Визуальный осмотр живота
• Поверхностная пальпация, затем глубокая (Пальпацию живота у беременной проводят не кончиками пальцев, а "плоской рукой", поскольку при ОА ищут не конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ)
• УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости

Дополнительные методы исследования
Трансабдоминальная сонография
Трансвагинальное сканирование
Доплерометрия
Кардиотокография
Лапароскопия

Эхографические признаки острого аппендицита:
Увеличение диаметра червеобразного отростка более 6мм, повышение контрастности структур, утолщение стенки.
Ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии.
Отсутствие перистальтической активности аппендикса.
Паретические петли кишечника в правой подвздошной области.

Дифференциальная
диагностика
других органов и систем
Локализация, характер, интенсивность и частота возникновения боли заставляет предполагать патологию:
абдоминальную
акушерско-гинекологическую
урологическую
Необходимо исключение заболеваний, симулирующих острую патологию в брюшной полости с помощью проведения дополнительных исследований в динамике с учетом тщательно собранных и детализированных аnamnesis morbi, жалоб!!!

Лечение
Цель лечения:
Экстренная госпитализация в х/о
Любая форма ОА, в том числе, осложненная перитонитом, не является показаниям к прерыванию беременности
Принцип хирургической тактики :
Хирургическое вмешательство должно быть технически простым, максимально атравматичным.
максимальная активность в отношений перитонита
максимальный консерватизм в отношений беременности

Первые 12 ч с момента возникновения клинических симптомов – наилучшее время для операции – аппендэктомии.
I триместр и поздний послеродовый период: доступ Волковича Дьяконова (типичный косой разрез в правой подвздошной области)
Во вторую половину беременности, в родах и в первые 5 дней послеродового периода, а так же при перфорации или деструкции червеобразного отростка: нижнесрединная лапаротомия.
У беременных, оперированных по поводу деструктивных форм аппендицита , показана антибактериальная терапия, которая проводится с 1 триместра В-лактамазными пенициллинами и цефалоспоринами. Терапия начинается с момента хирургического вмешательства и продолжается в течение 5-7 дней до полной санации воспалительного очага.
Хирургические доступы

Сроки и методы родоразрешения:
При катаральном и флегмонозном аппендиците и нормальном течений
родов- проводят:
Быстрое родоразрешение через естественные родовые пути
Аппендэктомия
Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо:
Оперативное родоразрешение КС
Аппендэктомия
При гнойном перитоните, вызванным флегмонозным или гангренозным аппендицитом
Оперативное родоразрешение КС
Аппендэктомия
Дренирование брюшной полости
Комплексное лечение перитонита