Курация больных с системной красной волчанкой

Клинический диагноз: основное заболевание: системная краcная волчанка, острое течение, активность I-II, с поражением кожи («бабочка», алопеция, ливедо), суставов (ревматоидоподобный артрит), сосудов (двигательный васкулит), почек (люпус-нефрит, ХПН 0 ст.), Легких (пульмонит, малый гидроторакс, правосторонний сухой плеврит в анамнезе), ЦНС (нейроваскулит), лимфаденопатия, спленомегалия в анамнезе, с гематологическим синдромом (панцитопения в анамнезе)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И. О. больного:
Пол:
Возраст (кол-во полных лет):
Постоянное место жительство:
Поступил:
Профессия:
Кем направлен:
Диагноз направившего учреждения: Предварительный диагноз:
Клинический диагноз:

Жалобы: на момент поступления предъявляла жалобы на периодические боли в мелких суставах кистей, покраснения на лице и области декольте.
На момент курации: жалобы отсутствуют.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBID)
Больна в течение 5 лет. В январе 2018 года на фоне повышения температуры тела (37-38 С) , стала отмечать у себя слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы.
Больная отметила появление покраснения на лице и в области спинки носа в виде "крыльев бабочки". Затем процесс молниеносно распространился в виде розовых пятен на область груди и верхних конечностей. Обратилась за помощью в больницу.
Через некоторое время у больной стали отмечаться суставные боли умеренной интенсивности в мелких суставах кистей, лучезапястных, коленных суставах, которые сопровождались болезненным отеком и ограниченным покраснением

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)
пациентка родилась в 1984 году в г. Северодвинске. Не замужем. Не работает, инвалидность 2 группы.
Бытовой анамнез: жилищные условия, со слов пациентки, хорошие, материальная обеспеченность достаточная, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: простудными заболевания болеет часто, в анамнезе имеется левосторонняя пневмония, гайморит, хронический пиелонефрит. Гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания, ВИЧ- инфекцию отрицает.
Первые менструации появились в 14 лет, безболезненные, умеренные. Начало половой жизни – 20 лет.
Наследственность по данному заболеванию не отягощена. У брата-псориаз. Аллергологический анамнез: новокаин, ципрофлоксацин. Вредные привычки: курение

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР (STATUS PRESENS)
общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Настроение бодрое.
Телосложение правильное, нормостеническое.
Температура тела на момент осмотра 36,60С.
Кожные покровы на лице, на крыльях носа, в области декольте «бабочка», алопеция, ливедо. Кисти теплые, несколько застойного цвета. Единичные атрофичные очаги на пальцах и эритематозные элементы. В ушных раковинах обильное шелушение кожи. Кожа эластичная, тургор кожи не изменен. Волосяной покров развит по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, выражена умеренно. Отеки отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Произвольная мускулатура развита хорошо в соответствии с возрастом. Местной атрофии мышц и мышечной контрактуры не выявлено.
Костная система развита правильно. Конечности симметричны, правильной формы. Деформация костей, ограничение движения туловища, конечностей отсутствует. Пальпаторно болезненность костей отсутствует.
Суставы правильной конфигурации, симметричны. Движения суставов сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. При пальпации и движении болезненности нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: при осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено. Варикозного расширения вен нет.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.
Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, не напряжен.
При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет.
Перкуссия: границы сердца не изменены. Сосудистый пучок располагается во II межреберье, его ширина 4 см.
Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 80 уд.В минуту.
Расщепления или раздвоения не выслушивается. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. АД на плечевых артериях – 120/70 мм.Рт.Ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: cлизистые оболчки полости рта и зева обычной окраски, влажные, налета нет. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык влажный, чистый, розовый.
Форма живота овальная, симметричная. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Кожа в области живота обычной окраски, без изменений. Видимой перистальтаки нет. Пупок не выбухает.
Перкуссия: метеоризм и наличие жидкости в брюшной полости при перкуссии живота не выявлены.
Пальпация: поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный; мышечной защиты нет; выпячиваний и поверхностных опухолей нет, прямые мышцы живота не расходятся.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.
Размеры печени по курлову: 10*9*8 см. Селезенка не пальпируется.
Аускультация: при аускультации слышны умеренные перистальтические шумы в области привратника и двенадцатиперстной кишки.
Со слов пациента стул регулярный, нормальной окраски.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Грудная клетка нормостенической формы. Патологических изменений грудной клетки нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.
Насморк и кашель не наблюдается. Голос – звучный. Дыхание свободное, через нос. Число дыхательных движений 16 в минуту. Патологических изменений в ритме и частоте нет. Преобладает грудной тип дыхания.
Пальпация. Грудная клетка безболезненная, эластичная, болевые точки не выявляются. Голосовое дрожание на обеих половинах грудной клетки симметрично и одинаково по силе.
Топографическая перкуссия:
высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей кренига у правого легкого – 5,5 см, у левого легкого – 5,5см.
Нижние границы легких в пределах нормы.
Подвижность легочного края – 7 см.
Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Бронхофония отрицательна. Шума трения плевры нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Гиперемии, припухлости в поясничной области не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Моча соломенного цвета.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Вторичные половые признаки соответствуют полу.
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражено умерено, распространена равномерно. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное. Щитовидная железа пальпируется в виде мягкоэластичного образования, без узлов, однородной консистенции.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. общий анализ крови.
2. общий анализ мочи.
3. биохимический анализ крови (белок, калий, кальций (общий и ионизированный), щелочная фосфатаза, мочевина, алт, аст).
4. анализ крови на микрореакцию
5. сахар крови
6. анализ крови на содержание iga, ig m, ig g в сыворотке.
7. ат-днк,а/кл, антиядерные а/тела
8. коагулология
9. электрокардиограмма.
10. эхокг+цдк
11. узи печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, почек
12. рентгенография органов грудной клетки
13. рентгенография кистей