Дифференциальная диагностика при болях в животе на амбулаторном этапе

Жалобы,которые приводят на прием к терапевту:

Заподозрить DS «острого живота» должен любой врач,
но центральной фигурой в решении проблемы является врач первичного звена !

Задача терапевта ! 
1) Поставить или/и подтвердить факт состояния
2) Установить причину «острого живота» (т.к. терапевтических причин в развитии болей в животе значительно больше, чем хирургических)
3) Своевременно направить больного в хирургический стационар
4) Удержать хирургов от необоснованного вмешательства.

Главное помнить: одни и те же симптомы (боли в животе, тошнота, рвота, с-м раздражения брюшины) могут иметь разное происхождение
Вопросы, на которые необходимо ответить при синдроме «острого живота» 
1. Что болит?
2. Почему болит?
3. Есть ли угроза жизни больного в данный момент?

ЧТО БОЛИТ?
1. Морфологические структуры и органы в брюшной полости
А) полые и паренхиматозные органы (желудок, кишечник, печень, ПЖ и др.)
Б) сосуды бр. полости
В) брюшина
Г) нервные сплетения

ЧТО БОЛИТ?
2. Боль, связанная с поражением др. органов и систем
1) Сердца, лёгких и плевры
2) Системное поражение сосудов
3. Метаболические нарушения
при СД (кетоацидоз), порфириновой болезни, периодической б-ни, уремии, отравлениях и интоксикациях

ПОЧЕМУ БОЛИТ?

ПОЧЕМУ БОЛИТ?
Перитонит

ПОЧЕМУ БОЛИТ?

ПОЧЕМУ БОЛИТ?

Угрожает ли состояние жизни больного?
Есть ли синдромы?
Перфорации полого органа
Острой киш.непроходимости
Раздражение брюшины
Кровотечение
Оценить динамику –ан.крови, t, R-скопия, ФГДС, лапароскопия
Действия врача
НЕТ
Консультация 2-х врачей
Анализ сопутствующих симптомов, дообследование, возможно купирование боли (пробное)
ЕСТЬ
Минимум обследования, срочная операция даже без уточнения нозологической формы

Оценка сопутствующих синдромов

Оценка сопутствующих синдромов

Оценка сопутствующих синдромов

Обязательные вопросы анамнеза при острой боли в животе
∙ Время возникновения
∙ Есть ли рецидивы боли
∙ Иррадиация
∙ Характер боли
∙ Провоцирующие и облегчающие факторы
∙ Есть ли рвота, ее особенности
∙ Был ли обморок на боли
Менструальный анамнез

Обязательные вопросы анамнеза при острой боли в животе
? Боль связана:
· С приемом пищи
· Характером пищи
· С дефекацией
· С мочеиспусканием
· С физ. нагрузкой
С рвотой

Минимум обследования при синдроме «острого живота»
1. Клин.ан.крови
2. Электролиты крови
3. А-амилаза крови и мочи
4. Гр.крови и Резус-фактор
5. ЭКГ
6. Ан.мочи, тест на беременность (при подозрении)
7. Ro графия гр.клетки.
8. Посевы крови при длит. лихорадке.
Ro графия бр.полости стоя ( выраженность дилятации кишки до ( до 2,5 см –тонкая, 6 и более см. толстая), воздух в обл.билиарного тракта, камни в почках и желчом пузыре.

Особенности абдоминального болевого синдрома при некоторых заболеваниях внутренних органов
1. Заболевания легких и плевры (пневмония и диафр. плеврит) морфологическая сущность – воспаление диафрагм.плевры, «отраженный » характер боли (чаще у детей и пожилых).

Особенности болевого синдрома при заболевании легких и плевры
Абдоминальный болевой синдром наблюдается только в начале болезни ( 2-3 дня – 90%)
t предшеств. или идет параллельно боли в животе, рвота не характерна
выраженность боли с пораж. стороны
Herpes labialis, nosalis
связь с простудой, переохлаждением

Особенности болевого синдрома при заболевании легких и плевры
активное положение ( полусидячее) положение
грудной тип дыхания
непостоянство мышечной защиты
перистальтика сохранена (при аускультации)
ЧДД : ЧСС 1:2, 1:3 (учитывая исходный фон)
выявление изменений легочной ткани (пораж. плевры, изменения в легочной ткани)
ректальное исследование без особенностей
R-лог. признаки: инфильтрации в легких
высокое стояние диафр. на стороне поражения
ограничение её подвижности (с-м Вильямса)

Абдоминальный синдром при сердечно-сосудистых заболеваниях
1) Абдоминальные формы ИМ (2-3 %)
2 ) Расслаивающая аневризма аорты
3) Перикардиты
4) Гипертонические кризы

Абдоминальный синдром при эндокринных расстройствах
1) «Острый живот» при кетоацидозе у больных СД; поражение нервных окончаний – атония кишечника и желудка, дегидратация брюшины – кровоизлияния
2) «Тиреотоксическая» боль в животе
3) «Адиссонические кризы»
4) «Феохромоцитарные» кризы

Абдоминальный синдром при редких заболеваниях
1) Порфириновая болезнь
2) Периодическая болезнь
3) Свинцовая колика

Абдоминальный синдром при заболеваниях сосудов брюшной полости
«Брюшная жаба», ишемическая болезнь кишечника, мезентериальная недостаточность и т.д.
Сущность:
поражение сосудов брюшной полости (первичное или вторичное) аорты, чревн. ствола, верх. и нижн. брыж. артерий

Абдоминальный синдром при заболеваниях сосудов брюшной полости (особенности клиники)
- Боль в животе при «нагрузке» (пищеварение)
- В межприступном периоде – «дискомфорт» в животе
- Нитраты уменьшают или прекращают боль
- Развитие в тяж. случаях хрон. эрозивного процесса в слизистых. (симпт. язвы), энтеропатии с похуданием
- Сочетание с другими проявлениями сосудистой недостаточности (ИБС, головного мозга, нижних конечностей)
Верификация: ангиография, доплеровское исследование

Первичные системные васкулиты (УП)
УП – узелковый панартериит
( частота абдоминального синдрома – 50%)
Клинико-морфологичекая сущность:
- хроническая и острая недостаточность кровообращения органных и мезентериальной области кровоснабжения
некрозы, инфаркты органов , эрозии, язвы
В 18-20 % требуется оперативное лечение

Первичные системные васкулиты
Абдоминальный синдром развивается в дебюте, в разгаре, в финале болезни
Клиническая картина напоминает:
острый и хронический панкреатит
острый аппендицит
холецистит
перигепатит
ж.к. кровотечение (10-13%)
кишечную непроходимость