ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) в акушерской практике

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

ЧТО ТАКОЕ ДВС-СИНДРОМ?
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) - приобретённая, вторичная острая коагулопатия потребления сопутствующая критическому состоянию и при которых потребляются как компоненты свертывающей, так и противосвертывающей системы крови приводя, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению, с другой – к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности

ЧТО ТАКОЕ ДВС-СИНДРОМ?
В настоящее время ДВС-синдром рассматривается только как острая патология, а этиологическими факторами являются критические состояния

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ДВС-синдром сопровождает критические состояния в акушерстве как связанные с кровотечением (первое место в структуре материнской смертности), так и с развитием полиорганной недостаточности
В целом, ДВС-синдром сопровождает критические состояния в акушерстве в 30-40% случаев.
При массивном акушерском кровотечении исходные нарушения в системе гемостаза, как этиологический фактор, занимают не более 1,5%, а ведущее место принадлежит гипотоническим кровотечениям – до 60-70% .
При септическом шоке, тромботической микроангиопатии тромботическая форма ДВС-синдрома встречается до 90% случаев

ЭТИОЛОГИЯ
Факторы, провоцирующие ДВС-синдром:
− Врожденные дефекты системы гемостаза.
− Анемия тяжелой степени.
− Заболевания крови.
− Массивная кровопотеря.
− Тромбоцитопения.
− Декомпенсированные болезни печени.
− Преэклампсия, HELLP-синдром.
− Применение дезагрегантов и антикоагулянтов.
− Инфузия плазмозаменителей.
− Аномалии расположения плаценты.
− Опухоли матки.
− Воспалительный (инфекционный) процесс в матке, хориоамнионит.
− Гипотермия.
− Ацидоз.
– Задержка с трансфузией компонентов крови (эритроциты, плазма, тромбоциты, факторы свертывания крови).
– Неэффективный консервативный гемостаз.

ПАТОГЕНЕЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ
NB! В настоящее время ДВС-синдром не классифицируют по стадиям как это было принято ранее, а выделяют «явный» ДВС-синдром или геморрагическая (фибринолитическая) форма и «неявный» ДВС-синдром – без кровотечения (тромботическая форма

ДИАГНОСТИКА
Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать три основных критерия:
Без соответствующей клиники критического состояния только на основании лабораторных изменений диагноз ДВС-синдрома не выставляется
клиника критического состояния
проявления в виде кровотечения и/или полиорганной недостаточности
лабораторные показатели

ДИАГНОСТИКА
Жалобы:
На повышенную кровоточивость при травматизации, кровотечение из мест вколов и других повреждений.
Носовое кровотечение.
Образование подкожных гематом
Наружное кровотечение из родовых путей
Красное окрашивание мочи

ДИАГНОСТИКА
Физикальное обследование:
Оценка объема кровопотери более 1500 мл (30% ОЦК)
Массивная кровопотеря
Наружное кровотечение из родовых путей без образования сгустков крови.
Петехиальная сыпь на кожных покровах и слизистых.
Нарастающие подкожные гематомы, кровоточивость из мест вколов, операционной раны
Артериальная гипотония, тахикардия
Желудочно-кишечное кровотечение
Гематурия
Носовое кровотечение
При неявном ДВС-синдроме (тромботическая форма) помимо признаков основной патологии нарастают проявления полиорганной недостаточности

ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика:
Помимо стандартизированных лабораторных тестов :
количество тромбоцитов
концентрация фибриногена
МНО
АПТВ
ПДФ
Для диагностики ДВС синдрома рекомендуется использовать тромбоэластометрию (ТЭГ/ROTEM), обеспечивающую мониторинг состояния системы гемостаза во время кровотечения

ОСНОВНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ДИАГНОСТИКА
Так же, для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА
Даже при отсутствии лаборатории и тромбоэластографа в неотложной ситуации врач анестезиолог-реаниматолог и/или акушер-гинеколог могут получить информацию о наличии гипокоагуляции:
Оценить объем кровопотери (более 1500 мл или 30% ОЦК)
Оценить диффузную кровоточивость мест вколов, шва, мест установки дренажей, катетеров.
Провести пробирочный тест времени свертывания цельной крови по R. I. Lee и P.D. White (более 10 мин.).
Оценить нарастание петехиальной сыпи на коже.

ЛЕЧЕНИЕ
При коагулопатическом кровотечении рекомендуется максимально быстро провести хирургический гемостаз одновременно с консервативными мероприятиями по устранению ДВС-синдрома (коагулопатии)

ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Для коррекции нарушений системы гемостаза рекомендуется максимально рано использовать компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса (тромбоконцентрат)
Для предотвращения лизиса фибрина рекомендуется раннее (еще на догоспитальном этапе) применение транексамовой кислоты

ЛЕЧЕНИЕ
При массивной кровопотере необходимо максимально быстро реализовать «протокол массивной трансфузии» и ввести компоненты крови в соотношении «эритроциты: СЗП : тромбоциты : криопреципитат» в соотношении 1:1:1:1. Соотношение эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1

ЛЕЧЕНИЕ
Также необходимо соблюдать следующие правила для достижения эффективного консервативного гемостаза:
− Устранение анемии (целевое значение гемоглобина: более 70 г/л).
− Согревание пациентки.
− Устранение гипоксии, ацидоза.
− Коррекция гипокальциемии (ионизированный Ca2+ должен быть более 1,1-1,3 ммоль/л).

ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендуется максимально быстро достичь целевых параметров при реализации хирургического и консервативного:
Отсутствует кровотечение любой локализации и любой интенсивности
Гемоглобин в пределах 70-90 г/л
Фибриноген более 2,0 г/л. 25
Тромбоциты более 50*109 /л.
МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы.
Нормо- или гиперкоагуляция на ТЭГ.

ЛЕЧЕНИЕ
У пациенток с ДВС-синдромом в связи с выраженными нарушениями системы гемостаза возможно проведение только общей анестезии.
Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза от нормы, МНО более 1,5), тромбоцитопении – менее 75*109 , приобретенных или врождённых коагулопатиях.
При тромбоцитопении от 75 до 100*109 и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29G)
Показания к общей анестезии и ИВЛ у пациенток с ДВС-синдромом возникают и при критических состояниях независимо от степени повреждения системы гемостаза (геморрагический, септический шок, ОРДС, острая церебральная, почечная, печеночная недостаточность и т.д.).