EKZEMA

ЭКЗЕМА – ХРОНИЧЕСКОЕ, РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ КОЖИ, ВЫЗЫВАЕМОЕ РАЗЛИЧНЫМИ ЭКЗОГЕННЫМИ И ЭНДОГЕННЫМИ ФАКТОРАМИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ПОЛИМОРФНОЙ СЫПЬЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ХАРАКТЕРА, СИЛЬНЫМ ЗУДОМ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Развитие болезни зависит от сочетания генетической предрасположенности; наличия иммунных, нейрогенных, обменных нарушений; желудочно-кишечных и эндокринных заболеваний.
Имеет значение сенсибилизация к различным аллергенам и действие дополнительных неспецифических факторов (биологических, химических, профессиональных, бытовых, экологических, бактериальных).
Генетическая предрасположенность: имеет место полигенное мультифакториальное наследование, при наличии экземы у одного родителя – вероятность заболевания ребенка – 40%, у двоих -50-60%.

У больных экземой часто отмечаются функциональные нарушения со стороны ЦНС, безусловные рефлексы преобладают над условными, активность парасимпатической НС над симпатической, отмечается повышение чувствительности кожных рецепторов.
Стрессовые ситуации являются важным пусковым фактором возникновения экземы.
У больных экземой может определяться иммунодефицит по клеточному, гуморальному и фагоцитарному звеньям.
Аллергическая реактивность в начале болезни – моновалентна, в дальнейшем – поливалентна.
Экзематозные изменения кожи – результат гиперчувстви-тельности замедленного типа.

В развитии экземы главную роль играют Т-лимфоциты (Тh1-популяция), снижается их киллерная и супрессорная активность.
В результате иммунных сдвигов происходит выброс биологически активных веществ (простагландинов, лейкотриенов, гистамина), что вызывает развитие тканевых реакций воспаления, что клинически проявляется аллергическим ответом в виде гиперемии, отека, зуда.
Появление бактериальных, грибковых антигенов, экзотоксинов резко усиливает иммунное воспаление в коже, приводя к обострениям (к ним вырабатываются специфические Ig E).

Характерны нарушения эндокринной системы: повышается содержание АКТГ, кортизола, ТТГ, трийодтиронина.
В связи с недостаточностью гипофизарно-надпочечниковой системы, преобладания парасимпатических медиаторов в коже повышается проницаемость стенок сосудов, нарушается капиллярное кровообращение, возникает гиперкоагуляция, склонность к тромбозам.
Возникновению экземы способствует патология ЖКТ, что сопровождается дисбактериозом, нарушением пищеварения и всасывания.
В результате в кровь всасывается нерасщепленный белок и это способствует формированию истинной и псевдоаллергии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКЗЕМЫ:
На основании клинических проявлений и особенностей течения выделяют:
1.Истинная экзема:
пруригинозная
дисгидротическая
2.Микробная экзема:
нуммулярная
паратравматическая
варикозная
сикозиформная
экзема сосков

3.Себорейная экзема
4.Тилотическая экзема
5.Профессиональная экзема
6.Детская экзема
В зависимости от сроков существования заболевания различают:
острую ( до 3 мес);
подострую (от 3 до 6 мес);
хроническую (более 6 мес) экзему.

ИСТИННАЯ ЭКЗЕМА.
Проявляется островоспалительной эритемой и отеком, на ее фоне формируются микровезикулы, экссудативные папулы. После их вскрытия образуются точечные эрозии (серозные колодцы), из которых выделяется экссудат, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущенным эпителием. На их месте формируются серовато-желтые корки, затем наступает эпителизация.
Характерен полиморфизм высыпаний.
Выражен зуд и жжение, может быть боль
По преобладанию высыпаний выделяют: эритематозную, папуловезикулезную, стадию мокнутия и корковую стадию.

Поражение кожи чаще начинается с кистей или стоп.
Характерно чередование пораженных участков кожи с непораженными – «архипелаг островов».
Высыпания симметричные, со склонностью к распространению.
Для подострого течения характерна меньшая степень гиперемии, менее выражено мокнутие, зуд.
Переход острого течения в хроническое совершается постепенно и определяется по нарастающей инфильтрации, лихенизации, застойной эритеме.

РАЗНОВИДНОСТИ ИСТИННОЙ ЭКЗЕМЫ:
Пруригинозная экзема:
Отличается высыпаниями мелких (1-2мм) папуловезикулезных элементов на уплотненном основании, не вскрывающихся и не образующих эрозий, на лице,в локтевых сгибах, подколенных впадинах и паховой области.
Вследствие длительного течения, множественных расчесов и инфильтрации, кожа становится сухой, грубой, возникают очаги гиперпигментации и лихенизации.
Характерено: приступообразный зуд, невротические расстройства, нарушение сна.

Дисгидротическая экзема:
Первичные высыпания – сагоподобные с плотной покрышкой пузырьки и пузыри, после вскрытия которых обнажается мокнущая поверхность, по периферии которой нависают обрывки бывшей пузырной покрышки.
Локализация – на ладонях и подошвах.
Характерно слияние отдельных очажков и образование участков различной формы и величины с красным воспалительным центром и периферической роговой каймой.
Могут быть трофические изменения ногтей.

МИКРОБНАЯ ЭКЗЕМА.
Развивается на фоне сенсибилизации к различным инфекционным факторам (грибковым, бактериальным).
Может развиваться на местах травмирования кожи или очагов пиодермии.
Очаги распространяются ассиметрично, чаще на коже нижних конечностей, склонны к периферическому росту.
Очаги – воспалительные, резко отграниченные, различных размеров с наличием эритемы, умеренной инфильтрации, папул, везикул, эрозий; возможно появление пустул, наличие гнойных, геморрагических или серозных корок.
Вокруг очагов могут быть отсевы

Монетовидная(нуммулярная) экзема:
Характерно: инфильтрация, лихенификация, резкая отграниченность очагов поражения; форма очагов – правильно круглая.
В отличие от микробной экземы здесь экссудация и мокнутие незначительны, но часто имеется выраженная везикуляция («колодцы»), отмечаются чешуйки и серозно-гнойные корки, но большого их скопления нет.
Локализация: преимущественно – на кистях и разгибательных поверхностях предплечий, реже на голенях и бедрах, туловище и лице.

Паратравматическая экзема:
Развивается на фоне сосудистой патологии и при наличии хронических очагов инфекции, в области послеоперационных рубцов, при переломах костей, остеосинтезе, при наложении гипсовых повязок.
Характеризуется островоспалительной эритемой и папуло-везикулезной сыпью.
Характерно образование желтовато-серых, гемморагических слоистых корок.
Возможно поверхностное склерозирование кожи и отложение гемосидерина в тканях.

Варикозная (гипостатическая) экзема:
Возникает на фоне варикозной болезни нижних конечностей.
Кожа голеней становится атрофичной, ее рисунок сглажен, выпадают волосы, атрофируются сальные железы.
На фоне застойной эритемы формируются везикулезно-папуло-пустулезные элементы, инфильтрация, образуются корки серозно-гнойного характера.
Очаги склерозируются, образуются вегетации.

Сикозиформная экзема:
Образуется на фоне сикоза, процесс выходит за пределы области оволосения.
Отмечаются экзематозные «колодцы», мокнутие, зуд, происходит лихенизация кожи.
Локализация: верхняя губа, борода, подмышечные области, лобок.
Экзема сосков:
Часто является следствием травмы, полученной при вскармливании ребенка.
На фоне невыраженной инфильтрации, эритемы, мокнутия с наличием серозно-геморрагических корок, шелушения, возможно появление пустул и трещин.
Процесс носит двухсторонний характер.

СЕБОРЕЙНАЯ ЭКЗЕМА.
Различают 2 формы:
1 форма: процесс начинается с волосистой части головы, затем переходит на ушные раковины, шею, грудь, сгибательные поверхности верхних конечностей.
Характерна значительная экссудация и сильный зуд.
На волосистой части головы – большое количество отрубевидных серовато-белых чешуек, вследствие мокнутия скапливается большое количество корок.
В заушных складках – трещины, кожа отечна, гиперемирована, мокнет, покрыта корками.

Периоды мокнутия сменяются периодами большой сухости кожи.
По краю волосистой части головы – широкая кайма воспаленной кожи, покрытая чешуйками и корками, имеет ровные границы, иногда выпадают волосы.
2 форма: почти не сопровождается субъективными ощущениями, не мокнет.
Локализация: кожа лица, туловища и конечностей.
Характеризуется резко отграниченными, розовато-желтыми слегка шелушащимися пятнами, иногда сопровождаются узелковыми высыпаниями.

ТИЛОТИЧЕСКАЯ (РОГОВАЯ) ЭКЗЕМА.
Локализация: ладони, подошвы.
Характерен гиперкератоз, большое количество трещин, воспалительные явления выражены нерезко, зуд значительный.
Очаги отграничены нерезко.
Чаще наблюдается у женщин в климактерическом периоде.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЭКЗЕМА.
Возникает в результате длительной сенсибилизации производственными факторами.
На коже, в местах контакта с аллергеном: эритема, инфильтрация, отек, папулезные высыпания, везикуляции с последующим мокнутием, появлением эрозий и корок.
Выражен зуд.

ДЕТСКАЯ ЭКЗЕМА.
Развивается в раннем возрасте (до 3 лет).
Локализация: лицо, волосистая часть головы, ягодицы, кисти, голени, живот.
На коже образуются эритематозные пятна, отек,папулы,везикулы, при развитии вторичного инфицирования – пустулы.
На местах пузырьковых элементов образуются серозные и геморрагические корочки, при расчесывании корок образуются эрозии.

ГИСТОПАТОЛОГИЯ.
При остром течении в эпидермисе – паракератоз, очаговый спонгиоз и отек сосочкового слоя дермы с расширением сосудов и лимфоцитарным инфильтратом вокруг них.
Для хронической формы характерны массивный гиперкератоз, паракератоз, акантоз, местами многоядерность базального слоя, расширение сосудов верхней половины дермы, периваскулярные инфильтраты, состоящие из гистиоцитов с примесью небольшого количества лимфоцитов. Отек выражен незначительно.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Истинную экзему дифференцируют с атопическим дерматитом.
Себорейную экзему – с псориазом, дискоидной красной волчанкой, эритематозной пузырчаткой.
Экзему сосков – с раком Педжета молочных желез.
Распространенные высыпания при экземе дифференцируют от подобных проявлений при псориазе, T-клеточной лимфоме и красном волосяном лишае Девержи.

ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗЕМЫ.
Лечение проводят с учетом этиологии, особенностей клинической картины, распространенности процесса, стадии заболевания и сопутствующей патологии.
Немедикаментозное лечение: исключение контактов с возможными аллергенами, гипоаллергенная диета, ограничение психоэмоциональных нагрузок.
Медикаментозное лечение включает препараты системного и наружного действия.

Общие принципы лечения:
Антигистаминные препараты
Гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция, тиосульфат натрия)
Седативные препараты
Витаминотерапия
Кортикостероидные препараты системно и местно
Иммуномодуляторы
Пасты, содержащие ихтиол, деготь, нафталан
При микробной экземе добавляются: антибактериальные ЛС, местно – мази с антибиотиками, анилиновые красители.

Системное лечение:
1. Антигистаминные препараты I поколения:
Акривастин внутрь 8 мг 2 р/сут, 14-20сут,
Мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут, 10-20сут,
Прометазин в/м 50 мг 1 р/сут, 5-10сут,
Хлоропирамин в/м 20 мг 2р/сут, 5-10сут и др.
В дальнейшем используют ЛС II и III поколений:
Акривастин внутрь 8 мг 2 р/сут, 14-20сут,
Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут, 10-20сут,
Терфенадин внутрь 60 мг 2 р/сут, 10-20сут,
Эбастин внутрь 10 мг 1р/сут, 10-20сут,
Хифенадин внутрь 25 мг 2 р/сут, 10-20сут.

2. Гипосенсибилизирующие средства:
Кальция глюконат, 10%р-р, в/м 10мл 1р/сут, 10сут,
Кальция пантотенат внутрь 100мг 3 р/сут, 10 сут,
Натрия тиосульфат, 30% р-р.
3. Нормализация функции ЦНС:
Седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, пиона),
Транквилизаторы (нозепам, хлордиазепоксид, феназепам, диазепам).
4. Глюкокортикоидные препараты:
Бетаметазон – в/м 2мг/5мг однократно,
Преднизолон – внутрь 15-20 мг/сут, 14-25 сут.

5. Антибиотики широкого спектра действия
(при микробной экземе)
Препараты выбора:
Азитромицин внутрь 500 мг/сут в первые сут., затем 250мг 1р/сут, 4 сут,
Ампициллин в/м 500 мг 4р/сут, 6-8 сут, или внутрь 500 мг 4 р/сут, 5-7 сут,
Гентамицин в/м 3 мг/кг/сут, 2р/сут, 6-8 сут,
Доксициклин внутрь 100мг 2р/сут 5-7 сут.
Альтернативные препараты:
Левофлоксацин, линкомицин, флоксацин, цефазолин, цефотаксим,ципрофлоксацин.

6. Ретиноиды:
При тилотической экземе в случаях выраженной инфильтрации, гиперкератозе.
Ацитретин внутрь 10-30 мг/сут.
Местное лечение.
1. При наличии островоспалительных явлений с микровезикуляцией, мокнутием, отеком, эритемой используют растворы противовоспалительных средств в виде примочек:
0,01-0,1% р-ры калия перманганата,
0,25 % р-р нитрата серебра,
Резорцинол, 1% р-р.

2. По мере уменьшения экссудации применяют:
влажно-высыхающие повязки, кремы.
При отсутствии мокнутия:
пасты, кремы, мази (с ихтиолом, дегтем).
3. При наличии эрозий, трещин, экскориаций используют:
Р-ры анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, спирт. р-р, местно, 3 р/сут),
Фукорцин местно 3 р/сут, 10-16 сут,
Регенерирующие препараты (метилурацил, декспантенол).

4. Глюкокортикоидные препараты:
Слабой противовоспалительной активности -гидрокортизон, преднизолон,
Умеренной - флуметазон, триамциналон, гидрокортизона бутират,
Высокой – мометазона фуроат, бетаметазон, флуоцинолон ацетонид,
Очень высокой – клобетазон.
5. Комбинированные препараты (ГКС + АБ):
Бетаметазон/фузидовая кислота
Гентамицин/бетаметазон/клотримазол
Гидрокортизон/фузидовая кислота
Мази, содержащие только антибиотики:
Гентамицин, мупироцин, неомицин, тетрациклин.