Актуальные вопросы оказания противотуберкулезной помощи детям и подросткам

Туберкулез у детей в мире
Ежегодно туберкулезом заболевает в мире не менее 1 млн. детей в возрасте до 15 лет. из них умерли 233000 чел.
Возрастная структура заболевших туберкулезом детей в мире: 0-1 год – 60%; 2-5 лет – 5%; 6-9 лет 15%; старше 10 лет – 20%
Дети составляют 10-15% от всех случаев туберкулеза
2017г. умерло в мире от туберкулеза 233тыс. детей, из них - 80% дети в возрасте до 5-ти лет, 17% (39000) – дети с ВИЧ-инфекцией
Ежегодно увеличивается доля детей больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, растет число детей с сочетанной инфекцией (туберкулез и ВИЧ инфекцией)
Регистрируется лишь одна треть от предполагаемых случаев заболевания туберкулезом детей
В РФ 2020г. – туберкулез у детей – 1612 чел. ; подростки – 564 чел. (всего дети и подростки – 2176 чел. ).

Туберкулез у детей и подростков (показатель заболеваемость на 100тыс,)
РФ (2020г.) – дети – 6,2, подростки –12,7 на 100 тыс.
Саратовская область – 2020 год – заболело туберкулезом 2 ребенка и 5 подростков
Саратовская область – показатель заболеваемости:
Дети – 0,5 на 100 тыс., подростки – 7,2 на 100 тыс.
Численность больных детей (6) и подростков (10), состоящих на учете по I группе – 16 чел. на конец 2020 года (3,5 на 100тыс. детского населения)
Больные туберкулезом дети и подростки получают непрерывную антибактериальную терапию в стационарах/санатории

Проблемы детской фтизиатрии
Заболеваемость детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции
Заболеваемость детей и подростков лекарственно устойчивым туберкулезом (МЛУ/ШЛУ) (среди детей, состоящих на учете из очагов и заболевших туберкулезом – 40,0 % имели МЛУ МБТ)
Туберкулез и ВИЧ-инфекция (среди состоящих на учете, дети с ВИЧ/ТБ- 3,6%;подростки – 0,7%)
Рекомендации ВОЗ к 2035 году ликвидировать туберкулез как проблему общественного здравоохранения (заболеваемость 1 случай на миллион человек)

Показатель заболеваемости детей и подростков в 2020г. в Саратовской области – ф. 33

Структура клинических форм туберкулеза у детей и подростков в 2020г. (%)

Туберкулез у детей и подростков – основные задачи
Контроль за проведением вакцинации против туберкулеза новорожденных
Усиление контроля за ранним выявлением туберкулеза – постановка кожных иммунологических проб, оценка результата, отбор детей и подростков в группу риска
Использование проб IGRA в диагностике туберкулезной инфекции
Раннее выявление латентной туберкулезной инфекции
Использование цифровых и телемедицинских технологий в проведении контролируемого лечения в амбулаторных условиях
Проведение контролируемого превентивного лечения в группах риска и фазы продолжения лечения активного локального туберкулеза в условиях санатория

Использование вакцины БЦЖ и БЦЖ-М в родильных домах

Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков
Раннее выявление туберкулеза среди детей и подростков и латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ):
Туберкулинодиагностика – постановка планово пробы Манту с 2 ТЕ детям с 12-месячного возраста до 7-ми лет включительно (1 - 7 лет) – 92,4%; (2019 г. - 97,4%)
Постановка пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (ДИАСКИНТЕСТ, пробы IGRA) детям с 8 до 17 лет включительно: дети – 95,5%, подр. – 93,5%; (2019 - дети – 98,1%; под - 97,2%)
Постановка иммунологических проб 2 раза в год в группах повышенного риска заболевания туберкулезом (охват – дети – РМ2ТЕ-71,1% и ДСТ – 63,9% (2019 г. РМ2ТЕ – 82,7%; ДСТ – 83,4%); подростки – 95,4%
Остались не охваченными кожными иммунологическими пробами (проба Манту с 2 ТЕ/проба с АТР) – 9449 детей (2,6% от населения в возрасте 1 – 14 лет)

Латентная туберкулезная инфекция
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ)– состояние стойкого иммунного ответа на антигены МБТ при отсутствии клинических и рентгенологических признаков активного туберкулеза; не влияет на работоспособность, не «контагиозна»
При латентной туберкулезной инфекции положительные иммунологические маркеры туберкулезного процесса (ДСТ, пробы IGRA – QFT, T SPOT TB тесты)
Латентная туберкулезная инфекция является фактором риска развития локального туберкулеза
В мире 53 млн. детей живут с латентной туберкулезной инфекцией
По результатам проб с АТР – латентная туберкулезная инфекции: дети 8 - 14 лет– 0,5%; (2019г. - 1,0%); подростки – 1,1% (2019 - 1,9%)
СО, 2020г.

В 2020г. - Выявлено с посттуберкулезными изменениями детей – 76 и подростков-31 (всего 107 – ф.33), что составляет на 1000 лиц, обследованных лучевыми методами – дети: 20,9 и подростки: 116,1. (на 1000 обследованных ДСТ – дети:125,4; подростки – 116,1)

Контрольные флюорографические обследования подростков
Охват подростков (от плана) – 94,7% (2019 - 98,6% )
15 лет – 94,4% (2019 - 98,6%)
16 лет – 94,8 (2019 - 98,7%)
17 лет –95,1 (2019 - 98,5%)
Патология в легких выявлена у 2,7% (2019 - 3,0%), из них туберкулез – 0,1% (0,1%), что составляет
0,03 на 1000 обследованных (2019г. – 0,04)
Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических, психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным – флюорография проводится 2 раза в год

Показания к проведению превентивной терапии
Положительные реакции на пробу Манту с 2ТЕ – первичное туберкулезное инфицирование, нарастание пробы в динамике на 6 мм и более, гиперергическая чувствительность к туберкулину
Положительные реакции на АТР (ДСТ)
Положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождение Т-лимфоцитами ИФН- Υ (QFT, T SPOT TB тесты)
Наличие контакта с больным туберкулезом
Высокий риск развития туберкулеза (ВИЧ-инфекция, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.)

Принципы проведения превентивной терапии при ЛТИ
Прием противотуберкулезных препаратов под контролем медицинского работника
Лечение проводится в условиях:
- санатория, специализированного детского сада
- стационара круглосуточного пребывания (детское отделение)
- Стационара дневного пребывания
- Амбулаторно - при условии изоляции источника инфекции и проведения заключительной дезинфекции; с привлечением мед. работника ФАП (близость от места проживания)
Длительность превентивной терапии - от 3 до 6 месяцев

Профилактическое лечение в группах риска
VI «А» группа – дети: 30,8%, подростки: 29,5% (по данным мониторинга туберкулеза)
Снижение охвата детей профилактическим лечением возможно обусловлено отрицательными результатами ДСТ в данной группе риска
По данным ф. 33 среди детей и подростков в 2020г. – превентивное лечение проведена только 24,5% случаях
IV «А» группа – дети: 87,6;
- подростки: 93,6% (по данным мониторинга туберкулеза)
По данным ф. 33 среди детей и подростков в 2020г. – превентивное лечение проведена только 43,7% случаях

Группы диспансерного учет - конец 2020г. (n=6641)
Дети и подростки (ф. 33)
Ш группа
n=68 (1,02%)
1 группа
n=16 (0,24%)
IV «А» группа
N=1048(15,8%)
VI «А» группа
n=5202 (78,3%)
VI «Б» группа
n=226 (3,4%)
I V«А» группа
n=1048
VI «А» группа
n=5202
VI «Б» группа
n=226
0 группа
n=77(1,7%)
Vгруппа
n=4 (0,06%)
n= 6476 (97,5%)

Приказ №109 от 21 марта 2003г. – «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» (дополнение - приказ МЗ РФ №297 от 05.06.2017г.)
Приказ № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», Москва, 29.12.2014г.
Приказ № 839 от 15.06.2015г. – «О мерах по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению области»,МЗ СО
Постановление от 22.10.2013г. № 60 – «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»
Приказ № 855 от 29 октября 2009г. МЗ и СР РФ г. Москва « О внесении изменений в приложение № 4 к приказу МЗ от 21 марта 2003г. № 109».
Приказ № 124н от 21 марта 2017г. МЗ РФ « Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции (2016г.), туберкулез у детей (2020г.)
«О внесении изменений в приказ МЗ СО от 15.06.2015. №839» - №85-п
МЗ СО от 06.06.2016г.
Приказ № 125-н от 21.03.2014г. «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

Пути совершенствования качества противотуберкулезных мероприятий
Своевременное выявление контактов, изоляция детей из очагов туберкулезной инфекции, полноценное обследование, проведение контролируемого профилактического лечения в условиях санатория (стационара при наличии медико-социальных факторов риска)
Организация иммунопрофилактики туберкулеза - вакцинация БЦЖ среди здоровых новорожденных и детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей
Скрининг детского населения на туберкулез (постановка кожных иммунологических проб) в соответствии с нормативными документами, обратив особое внимание на группы медико-социального риска с последующим формированием групп риска по заболеванию туберкулезом (VI «А») и проведению в них качественного обследования, включая КТ и контролируемого профилактического лечения
Правовое обоснование обследования детей в случаях отказов от массовой иммунодиагностики и вакцинопрофилактики; повышение приверженности родителей к проведению контролируемого профилактического лечения детям из групп риска